徐小元：美肝会-[肝硬化肝纤维化并发症处理意见]最新热点速递

本刊记者：陈词

2018年11月8日～13日，在美国旧金山召开了美肝会，在这次美肝会上，对于肝硬化及相关并发症方面，有几个临床建议的变化：

1.肝硬化并发症——消化道出血

卡维地洛不推荐用于肝硬化腹水患者併上消化道出血的一级预防

针对没有腹水的肝硬化上消化道出血的患者，在之前的一级预防的方案中是可以应用卡维地洛和普纳洛尔这两个β受体阻滞剂的，但是近期的研究以及在此次美肝会上发布的最新临床经验及证据显示，针对有腹水的肝硬化患者上消化道出血不建议应用卡维地洛进行一级和二级预防。因为相关临床证据显示：应用卡维地洛、普萘洛尔后，患者的安全性、生命体征、血压及腹水消退等方面效果不是很理想，而且对于生存率指标没有积极的影响。非选择性β受体阻滞剂普纳洛尔可应用于肝硬化腹水患者上消化道出血的一级和二级预防，但是使用剂量不超过80mg/d。

2.肝硬化并发症——肝肾综合征

肝肾综合征的发病机理研究进展

针对肝肾综合征的发病机理，之前的研究主要是强调内脏血管扩张的作用，此次会议结合了近期的基础研究，强调了炎症介质和内脏血管扩张的双重作用。

肝肾综合征临床分期变化

最早对于肝肾综合征临床分为1型和2型，近来对肝肾综合征分类分为肝肾综合征急性肾损伤型（HRS-AKI，1型）和肝肾综合征非急性肾损伤型（HRS-NAKI，2型）。在这次美肝会上，对于肝肾综合征急性肾损伤型（1型）分类标准没有变化，但是针对2型肝肾综合征提出为肝肾综合征慢性肾损伤型（HRS-CKI），而非之前的非急性肾损伤型。这一提议也引起了一定的争议，因为对于肝肾综合征急性肾损伤的确诊标准是2周之内Scr水平超标，肝肾综合征慢性肾损伤型的确诊标准是Scr水平超标4个月以上。按照新的标准对于Scr水平超标2周至4个月的肝肾综合征患者无法进行分型并给出诊疗意见。所以针对这个争议，建议目前仍将这一时期的患者按照肝肾综合征非急性肾损伤的诊断处理。

3.肝硬化并发症——肝腹水

肝硬化腹水并发细菌性腹膜炎（SBP）

对于肝肾综合征并发SBP，仍然推荐应用喹诺酮类抗生素（莫西沙星等）。对于肝硬化腹水并发SBP的患者，强调了抗生素+白蛋白的治疗作用。对于没有并发SBP的肝硬化腹水患者，采用常规的利尿剂治疗即可。

顽固性肝硬化腹水临床治疗

对于顽固性腹水及难治性腹水的命名及分类，本次美肝会仍沿用2018年欧肝会相关诊疗指南的命名，分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水。此次美肝会针对顽固性腹水引起的肝肾综合征有一些学术报告的交流，介绍了特利加压素临床的应用，针对顽固性腹水的治疗，可使用血管加压素+白蛋白+利尿剂的综合治疗方案。

4.肝硬化并发症——肝性脑病

此次美肝会对于肝性脑病相关内容没有更多的进展，还是强调了对于轻微的肝性脑病的重视，但是对于轻微的肝性脑病诊断方面没有更好的突破性研究结果及建议，仍推荐应用目前的纸质数字连接法及电脑数字连接法进行诊断。