左胫骨干骺端病变

张佳乐，胡威威

（1衡水市第四人民医院CT/MR室 河北 衡水 053000）（2哈励逊国际和平医院老年病一科 河北 衡水 053000）

1 病例介绍

患者，女，44岁，主因左膝部疼痛一年余前来就诊。既往双侧股骨头缺血性坏死，曾用激素治疗。体格检查：左下肢形态可，皮温正常，无触痛。

2 实验室资料

WBC：15.34×109/L，RBC:3.5×1012/L，HGB：89g/L，血沉偏快，血尿酸：552umol/L，空腹血糖：5.8mmol/L。CT检查如图：左胫骨干骺端可见类椭圆形略高密度影，周边伴有硬化缘，病变内仍可见骺线及正常骨组织，病变关节面下可见囊变及点状致密影，病变略有膨胀，边缘清晰，病变范围约2.9cm×3.0cm，胫骨内侧平台略塌陷，周围软组织略增厚。

CT平扫：

MR检查如图：平扫示：左胫骨干骺端可见不规则弧线样，地图样T1WI低T2压脂高信号影，并可见片状T2压脂高信号影，累及胫骨内侧平台，内侧平台略塌陷，胫骨干骺端内侧骨质突起，尖端背向关节方向，骨皮质完整。増强后，左胫骨干骺端不规则病变呈轻度不均匀强化。

MR平扫：

MRI增强：

请分析病变性质

穿刺前拟诊断：左胫骨干骺端病变伴周围骨质骨髓水肿，考虑梗死，建议结合临床。

病理大体所见： 灰白色骨组织，直径0.8cm。

病理诊断：（左膝部）死骨及变性骨组织，符合骨梗死诊断。（病理号：2019-269）

3 讨论

骨梗死又称骨髓梗死、骨缺血性坏死，指发生于骨干和干骺端的骨性坏死，由于骨髓腔内骨组织细胞的缺血坏死所致。最常见于潜水运动员，故又称为潜水减压病。除此致本病以外，最常见的因素是大剂量应用激素及免疫抑制剂，另外大量酗酒、外伤、脂肪代谢紊乱以及接触一些特除化学物质（溴）均可导致。本病多发好发于30岁以后偶然发现。发病部位常见于长管状骨干骺端（以股骨、胫骨和肱骨），可累及骨干（长度＞20cm）。单纯骨骺梗死梗死罕见。典型者为双侧、对称性发病，骨梗死临床表现多无特异性症状，少数情况可有局部无明显特征的疼痛。早期CT表现：骨质无异常改变或仅出现局部骨质疏松，边缘可见硬化环。MRI表现：可见不规则地图样异常信号影，典型征象病变边缘呈现“三环征”，由外向内T1WI为低-高-低信号影，T2压脂为高-低-高信号影。晚期：可见不规则斑片状高密度钙化（鹅卵石样），位于外周部，骨骺梗死可见关节面从骨骺基底部延伸到关节面的楔形阴影，关节面可能塌陷。MRI：T1WI及T2WI均呈不规则混杂片状低信号影，周围可见线状低信号单环征，增强后，病变可见环形不均匀强化。

本例为中年女性，左胫骨干骺端骨梗死伴周围骨质骨髓水肿，需与以下骨肿瘤相鉴别（1）急性骨髓炎：MRI主要表现骨髓腔内可见局限性T1WI低T2WI高信号影，骨皮质很少受累，周围软组织肿胀明显，增强后，表现为较厚的不规则周边强化，中央不强化。（2）内生软骨瘤：边界清楚的斑点样，逗号状高密度钙化。MRI显示软骨瘤多为低信号钙化影，病变周围反应带MRI呈T1WI低T2WI、T2压脂高信号影。（3）恶性骨肿瘤：骨梗死伴发骨肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞肿瘤等早期较难鉴别，局部出现软组织肿块时容易区分。（4）单纯性骨髓水肿：MRI为T1WI低T2WI高信号影，与不典型早期骨梗死较难鉴别，但随访意义较大，单纯性骨髓水肿在随访过程中可消失。