时机理论下的延续护理在肺癌患者中的应用

孙 艳，时敏秀，李素芬

肺癌是我国发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一［1］，2015年中国肺癌发病率和病死率分别为17.1%和21.7%［2］，严重危害人类健康。随着医疗技术的不断进步，肺癌患者治疗后的生存期不断延长，但其生活质量却不容乐观。调查显示［3］，肺癌患者在治疗的不同阶段其需求并未得到有效满足，如饮食指导、情感支持以及疾病相关信息等，因此出院后的延续护理至关重要。在诊断、治疗和康复过程中，以配偶、子女为主的家庭照顾者不仅要承担照顾责任，还是患者情感依赖、经济来源、心理咨询的扮演者，照护责任巨大。但照顾者因缺乏医护人员连续的专业指导导致其照顾能力不足［4］。2007年加拿大学者Cameron等［5］提出时机理论 （Time It Right，TIR），该理论认为，疾病的治疗及护理过程是一个动态发展的变化过程，患者及家庭照顾者在不同疾病时期的照护需求存在差异。该理论将整个病程分为5个阶段，即诊断期、稳定期、准备期、实施期和适应期，基于疾病不同阶段患者健康需求的变化，通过对患者及照顾者提供具体的信息和教育支持，以满足其需求变化，为慢性病的延续护理提供了新的理论支撑。该研究旨在探讨基于时机理论的延续护理对家庭照顾者的照顾能力及患者生活质量、自护能力的影响，以期为临床护理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 对象选取2016年5月—2018年5月笔者所在医院肿瘤科住院治疗的肺癌患者及家庭照顾者共120例，采用随机数字表法将患者随机分为干预组和对照组，两组分别为60例（患者本人及其对应的主要照顾者计为1例）。患者纳入标准：（1）符合肺癌诊断标准；（2）生命体征平稳，意识清楚；（3）知情同意，自愿参加该研究；（4）具有小学及其以上文化水平。排除标准：（1）既往有精神病史者；（2）合并有其他严重的器质性疾病及严重并发症者；（3）拒绝配合者。家庭照顾者入选标准：（1）为患者的配偶，子女等自愿承担主要照顾任务并预计在出院后承担大部分照顾任务的家庭成员 （若有多名照顾者，则选择照顾时间最长者）；（2）意识清楚，与调查人员沟通无障碍，且知情同意，自愿参加该研究；（3）年龄 18～60 岁。

1.2方 法

1.2.1 创建时机理论干预小组 时机理论干预小组包括主任医师1名、主管护师1名、护师3名及相关记录人员1名。其中主任医师及主管护师负责干预措施的制定、指导和干预过程的质量控制；护师负责干预措施的具体实施；记录人员负责资料的收集及整理。所有人员在实施干预前参加该理论的学习及培训。

1.2.2 制定健康教育手册 干预小组全体成员根据时机理论及肺癌患者延续护理需求特点编制《肺癌患者健康知识手册》。主要包括疾病知识介绍、治疗手段、预后、长期随访及心理状态等。以图片与文字结合的形式，用通俗易懂的语言。通过咨询专家、拟定初稿、审核及校验等最终将疾病分为5个阶段，事件/诊断期、稳定期、出院准备期、调整期、适应期。

1.2.3 干预方式 对照组进行肿瘤科常规护理干预，如院内发放健康教育手册，及时解答患者及家属疑惑，每月电话随访1次，了解患者出院后病情情况，并提醒患者定期复查。干预组在对照组基础上实施基于时机理论的延续护理，具体措施如下：（1）事件/诊断阶段。对于首次确诊的肺癌患者，建立健康档案，并发放健康知识手册，鼓励患者自行阅读，并对其存在疑惑给予解释和指导。初次诊断为肺癌的患者存在情绪波动大、无法接受现实、心理压力大等情况，医护人员应与患者建立良好的医护患关系，加强对患者的心理疏导，以减轻内心的焦虑感受；向其介绍存活时间长的患者的生存经验，帮助患者树立治疗的信心；积极缓解患者咳嗽、气短等症状。（2）稳定期。从确诊到疾病稳定，护士应着重向患者讲解肺癌相关危险因素及常见并发症。采用现场讲解示范的形式对患者及其主要照顾者进行肺康复知识指导，如缩唇呼吸、腹式呼吸等；采用视频和图片的形式进行卧床患者肢体运动、生活自理、下床站立等康复指导，并告知患者对于其康复程度的合理估计。（3）出院准备期。从疾病稳定到出院前。此期患者最为关心的是出院后的长期治疗及随访。护士结合随访教育手册向患者及家庭照顾者介绍后续的治疗方案、药物的使用和调整、疾病加重的识别及应急情况处理等，并发放包含随访时间、复诊计划以及注意事项等方面的延续护理卡片。向患者讲解出院后的饮食、运动、PICC管的维护及并发症的相关知识。帮助患者树立自护信心，鼓励其进行自我护理。并详细介绍肺癌患者居家肺康复的具体方法和要求，包括运动锻炼的强度、运动方式、锻炼时间以及心率和呼吸监测；同时对家庭照顾者在住院期间的努力照护进行肯定和鼓励，以稳定其心理状态及提升其照顾的信心。（4）调整期。患者出院后1～3个月。护理重点应放在如何帮助患者适应维持化疗后的生活，帮助患者调整生活节奏，重建自身的生活与工作，将化疗与生活良好的结合。患者出院后每次来院化疗，换PICC管时，护士应对其自护能力进行评价，并询问其日常饮食、活动、用药等情况，并及时做出评价。（5）适应期。出院后6个月，定期电话随访，并继续提供居家康复等健康教育知识支持，同时鼓励患者及其照顾者调动相关的社会资源和个人资源，以获得更多的关注和支持，促进患者及其照顾者的工作、家庭、社交等方面的角色适应。

1.3 观察指标分别于干预前、干预后6个月对患者家庭照顾者照顾能力、患者生活质量及自我护理能力进行评价。（1）家庭照顾者照顾能力问卷（family caregiver task inventory，FCTI）［6］。 该问卷共包括5个维度25个条目：适应照顾角色 （5个条目）、应变及提供协助（5个条目）、处理个人情绪（5个条目）、评估家人及社区资源（5个条目）和调整生活以满足照顾需求（5个条目）。采用Linket3级评分法，从不困难～非常困难分别赋值0～2分，总分为0～50分，得分越低，照顾能力越好。该问卷Cronbach's系数为0.867，具有较好的信效度。（2）自我护理能力测定问卷（exercise of self-care agency，ESCA）［7］。该问卷总共分为4个维度43个条目，分别为自我概念（8个条目）、自我护理责任感（6个条目）、自我护理技能（12个条目）和健康知识水平（17个条目）。采用Linket5级评分法，从非常不像我～非常像我分别记0～4分，总分0～172分，得分越高，自我护理能力越强。该量表Cronbachs'a为0.87，广泛应用于中国大陆地区。（3）肺癌患者生活质量测量问卷 （Functional Assessment of Cancer Treatment Lung，FACT-L 中文版 4.0 版）［8］。该问卷包括 5 个领域共 36个条目：生理状况（0～28分）、社会/家庭状况（0～28 分）、情感状况（0～24 分）、功能状况（0～28分）及肺癌相关症状（0～36分）。采用Linket 5级评分法，从一点也不～非常多分别记0～4分，总分0～144分，得分越高，患者生存质量越好。该量表的Cronbachs'a＞0.6、重测信度（y＞0.8），能较好地反映中国肺癌患者的生命质量状况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，符合正态或近似正态分布的计量资料采用（x±s）进行描述，采用t检验进行两组均数比较；计数资料采用χ2检验，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者及其家庭照顾者一般资料比较两组患者及家庭照顾者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1、表 2。

表 1 两组患者一般资料比较

表 2 两组患者家庭照顾者一般资料比较

2.2 干预前后两组患者家庭照顾者照护能力比较干预前两组患者家庭照顾者照护能力差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者家庭照顾者照护能力差异均有统计学意义，干预组得分全部低于对照组（P＜0.05），可以认为干预组家庭照顾者照护能力高于对照组。见表3。

2.3 干预前后两组患者自我护理能力比较干预前两组患者自我护理能力差异无统计学意义 （P＞0.05）；干预后两组患者自我护理能力差异有统计学意义，干预组得分全部高于对照组（P＜0.05），可以认为干预组患者自我护理能力高于对照组。见表4。

2.4 干预前后两组患者生活质量比较干预前两组患者生活质量差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者生活质量差异有统计学意义，干预组得分全部高于对照组，可以认为干预组患者生活质量优于对照组（P＜0.05）。见表 5。

表 3 干预前后两组患者家庭照顾者照护能力评分比较（x±s，n=120）

表 4 干预前后两组患者自我护理能力评分比较（x±s，n=120）

续表4

表 5 干预前后两组患者生活质量评分比较（x±s，n=120）

3 讨论

3.1 提高了患者家庭照顾者的照顾能力由于肺癌患者可引起生活自理能力下降，大部分照顾者在提供照顾支持的过程中均承受着巨大的应激压力和照顾负担［9］。而照顾能力的高低对患者的预后及生活质量起重要作用。相关研究表明，我国家庭照顾者普遍缺乏照顾技巧与照顾知识，其照顾能力不足［10］。该研究中，干预组在进行为期6个月的干预后，FCTI问卷各维度得分及总分均明显低于对照组，说明基于时机理论的延续护理提升了家庭照顾者的照顾能力。原因可能是，时机理论根据照顾者不同时期的照顾需求，提供针对性的指导措施，随着时间延长，在照顾技能、疾病知识、情绪调节和社会支持等方面的能力明显提高，积累了一定的照顾经验。同时时机理论提供了连续动态的健康教育，从诊断到适应阶段整个过程提供无间断的支持与帮助，照顾能力在不断学习和经验积累过程中丰富和提高，大大增加了照顾者的照顾信心，提升了照顾能力。

3.2 提高了患者的自我护理能力肺癌患者肺切除术后1个月内，肺功能显著下降，3个月才开始逐渐恢复。手术后10%～50%的患者发生慢性疼痛，可持续6个月。由于患者癌性疼痛、身体虚弱等原因，自我护理能力低下。同时肺功能的康复、疼痛的管理、化疗间歇期间的症状护理、中心静脉导管维护等均需在专业人士的指导下进行。研究显示［11］，50%以上患者由于不能按时服药导致疼痛持续或加重，因此强化患者的自我管理及自我护理能力显得尤为重要。该研究中，干预组患者在干预6个月后自我护理能力高于对照组，说明基于时机理论的延续护理能提高患者的自我护理能力。基于时机理论的延续护理以患者需求为导向，健康教育手册及护士的及时随访弥补了疾病知识的欠缺。同时护士耐心细致的讲解和鼓励，使其找到归属感，缓解了内心孤独，增加了克服困难的勇气，以及训练的自信心和依从性，自我护理能力得以提升。

3.3 提高了患者的生活质量生存质量是国际肿瘤学界公认的肿瘤临床治疗的最终目标之一［12］。有研究指出，肺癌患者治疗后的生活质量是患者能否长期生存的预测因子［13］，因此提高患者的生存质量十分重要。肺癌患者受机体状况、社会、家庭、经济压力等方面的影响，往往产生焦虑、抑郁、压力等心理问题，影响对治疗的耐受性，阻碍患者治疗后的顺利恢复。该研究中通过时机理论的延续护理，患者在生理、情感以及肺癌相关症状方面都有所改善，说明时机理论指导的延续护理作用明显。无间断且按需指导的延续护理是保障患者需求得以满足的最佳方式，当肺癌患者出现咳嗽、咳痰、肺部并发症等最常见且易困扰的症状时［14］，患者能及时自行解决，缓解症状，提高舒适感，生活质量随之提高。同时患者能敞开心扉，有效缓解压力、焦虑、抑郁等负面情绪，改善了心理状况，生活质量也随之提高。