胸腔镜在胸骨后甲状腺肿切除术中的应用

李彩连，李 川，杨荣华，田玉芹，孙文海

胸骨后甲状腺肿是较常见的纵隔肿瘤，可以引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不适等症状，一旦确诊，应该手术治疗。由于胸骨后甲状腺肿手术的复杂性，手术入径和策略有经颈部领形切口或联合胸部切口或经胸部正中切口等多种选择。随着胸腔镜技术的广泛应用，笔者尝试在胸腔镜辅助下经颈部切口联合胸部小切口，行胸骨后甲状腺肿切除术两例，取得良好效果，报告如下。

1 病例资料

病例1 患者，女，48岁，查体发现纵隔肿物1个月入院。患者无明显呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不适等症状，无发热、多食、易怒等症状。查体：右颈前部触及肿块，直径约4 cm，表面光滑，随吞咽上下活动，气管稍向左侧偏，未触及颈部肿大淋巴结。甲状腺功能检查：促甲状腺素1.44 uIU/ml，游离甲状腺素13.41 pmol/l，游离三碘甲状腺原氨酸4.28 pmol/l，抗甲状腺球蛋白抗体20.61 U/ml，抗甲状腺微粒体酶抗体7.63 U/ml。颈部B超检查：甲状腺右叶体积增大，多发结节，最大结节大小30 mm×19 mm，内见低回声区，左侧甲状腺未见明显异常；颈部未见明显肿大淋巴结。颈部及胸部CT扫描：双侧甲状腺密度不均匀，右侧甲状腺增大，延伸至纵隔内，到达主动脉弓下缘水平，最大截面积101 cm×60 mm（图1～3）。经过术前讨论，患者手术适应证明确，无手术禁忌证，患者及其家属签署手术知情同意书，行胸腔镜辅助下经右胸、颈部切口胸骨后甲状腺肿切除术。手术经过：双腔气管插管，全身麻醉。患者首先左侧卧位，取右侧腋中线第7肋间1 cm小切口做腔镜观察孔，右侧腋前线第4肋间3 cm小切口为操作口。腔镜下探查：右上纵隔肿块，约100 mm×60 mm×60 mm大小，位于纵隔胸膜下。用电凝钩切开纵隔胸膜，逐层游离甲状腺包膜，包膜血管电凝烧灼离断，完整暴露出纵隔内肿大甲状腺，离断甲状腺与气管间的Berry韧带，使纵隔内甲状腺游离。保护喉返神经及锁骨下血管。检查胸腔内无出血，于观察孔置入胸腔引流管，缝合操作口。然后患者再取平卧位，肩部垫高，颈部过伸，取颈部领形切口，切开皮肤、皮下组织，上下分离皮瓣，切开颈白线，向两侧游离颈前肌群，暴露甲状腺。用超声刀于气管前离断甲状腺峡部，游离甲状腺右侧叶与气管间间隙，保护喉返神经及甲状旁腺，离断右侧甲状腺血管，游离外侧缘间隙，与纵隔内肿大甲状腺连通，完整切除取出。手术过程顺利，术中出血约5 ml，手术时间约2 h。术中快速病理学检查，报告为：结节性甲状腺肿。创面止血，切口置入引流管，缝合颈部切口。术后病理学报告：（胸骨后）结节性甲状腺肿，大小 100 mm×100 mm×60 mm，伴囊性变、陈旧出血及胶原纤维增生。无手术并发症，患者自觉术后疼痛不重，术后第2天拔出胸腔引流管，术后第5天颈部切口拆线并出院。

图 1 颈部CT扫描，提示右侧甲状腺肿大

图 2 胸部CT扫描，提示胸骨后甲状腺肿，气管压迫

图 3 胸部CT扫描，提示胸骨后甲状腺肿，下极在主动脉弓下缘水平以下

病例2 患者，女，48岁，因甲状腺术后20年，查体发现纵隔肿物10 d入院。患者20年前因为甲状腺腺瘤，在外院行甲状腺腺瘤切除术，术后未复查。该次系10 d前查体，发现纵隔肿物而入院。患者无明显呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不适等症状，也没有发热、多食、易怒等症状。查体：右颈前部触及肿块，直径约4 cm，表面光滑，边界不清楚，随吞咽上下活动，气管稍左偏，未触及颈部肿大淋巴结。甲状腺功能检查：促甲状腺素1.59 μIU/ml，游离甲状腺素14.06 pmol/l，游离三碘甲状腺原氨酸4.55 pmol/l，抗甲状腺球蛋白抗体10.01 U/ml，抗甲状腺微粒体酶抗体21.82 U/ml。颈部B超检查：双侧甲状腺回声不均匀，内见多发结节，最大结节大小30 mm×19 mm，部分融合，边界清楚，右叶延伸至胸骨后方；颈部未见明显肿大淋巴结。颈部及胸部CT增强扫描：甲状腺右叶体积增大，延伸至纵隔内，不均匀强化，内见多发大小不等结节及散在钙质密度影，气管受压变形（图4～6）。经过术前讨论，患者手术指征明确，无手术禁忌证，患者及其家属签署手术知情同意书，行胸腔镜辅助下经右胸、颈部切口胸骨后甲状腺肿切除术。手术过程、术中出血量、手术操作时长大致同病例1，本例行甲状腺全切除，术后病理学报告：结节性甲状腺肿。无手术并发症，患者自觉术后疼痛不重，术后第2天拔出胸腔引流管，术后第3天出院。

图 4 颈部CT扫描，提示右侧甲状腺肿大

图 5 胸部CT扫描，提示胸骨后甲状腺肿，内有钙化灶，气管压迫

图 6 胸部CT扫描，提示胸骨后甲状腺肿，下极在主动脉弓下缘水平以下

2 讨论

胸骨后甲状腺肿根据组织来源分为原发性和继发性，临床常见为继发性胸骨后甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿是较常见的纵隔肿瘤，由于胸膜腔的负压左右，缓慢向下生长，进入纵隔内。大部分胸骨后甲状腺肿向前纵隔延伸，约10%～15%向后纵隔延伸，且以右侧为主［1，2］。早期多没有症状，随着肿瘤增大，可以逐渐出现胸腔内器官受压迫症状，包括：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不适等，少数可出现上腔静脉压迫综合征、Horner征和乳糜胸等。胸骨后甲状腺肿的诊断主要依赖于影像学检查，甲状腺超声和颈胸部CT扫描是最重要的检查方法，B超主要用于了解肿瘤囊实性，CT扫描可以了解肿瘤大小、位置、与周围组织关系、气管压迫程度以及颈部、纵隔淋巴结肿大情况，初步判断肿瘤性质。胸骨后甲状腺肿一旦确诊，应该尽早手术切除，以解除肿瘤对周围器官的压迫，避免肿瘤恶性变、出血。

由于胸骨后甲状腺肿手术的复杂性，对于手术入路的选择，有较多的临床研究。根据Randolph分型［1］，胸骨后甲状腺肿可分为：（1）Ι型，位于前纵隔；（2）ⅡA型，位于后纵隔且单侧延伸未超过对侧；（3）ⅡB型，位于后纵隔且向对侧延伸；（4）Ⅲ型，孤立性纵隔甲状腺肿，与原位甲状腺不相连。在CT扫描矢状面上可将胸骨后甲状腺肿分为三个分级［4］：（1）Ι级，甲状腺最低缘位于胸廓入口与主动脉凸面之间；（2）Ⅱ级，甲状腺最低缘位于主动脉凸面与凹面之间；（3）Ⅲ级，甲状腺最低缘位于主动脉凹面以下平面。多数学者认为［1，4-7］：大多数胸骨后甲状腺肿可以单纯通过颈部切口切除，而巨大胸骨后甲状腺肿（直径大于胸廓入口）、复发性胸骨后甲状腺肿再次手术、病变与周围组织粘连紧密、高度怀疑恶性或伴有纵隔淋巴结转移的，可能需要经胸部切口切除。也有个案报道［8］采用颈部切口，在腔镜辅助下行胸骨后甲状腺肿切除术，该作者认为腔镜下具有解剖清晰的优势。经胸部切口胸骨后甲状腺肿切除术，通常大多采用颈部切口联合胸骨正中切开切口，也可以经病变偏向一侧胸部切口，通过肋间或肋床进胸。经胸部切口切除，具有手术视野充分，解剖结构暴露清楚，血管结扎可靠，病变容易切除等优点。但是，无论采用哪种进胸路径，都有手术创伤大，并发症发生率高，恢复慢，伤口疼痛明显等缺点。在充分的胸腔镜技术和胸骨后甲状腺肿切除经验基础上，为了有效减小手术创伤，减轻术后疼痛，尝试在胸腔镜辅助下经颈部切口联合胸部小切口行胸骨后甲状腺肿切除术，取得良好效果。根据两例的初步经验，笔者认为：该方法具有视野清晰，暴露充分，术中出血少，手术时间短，术后疼痛轻，术后恢复快等优点，值得临床推广应用。