急性脑梗死患者并发胃肠道感染临床特点及危险因素分析

吕水清,朱德斌,顾 群

吕水清,顾群,湖州市第一人民医院神经内科 浙江省湖州市 313000

朱德斌,湖州市第一人民医院消化内科 浙江省湖州市 313000

核心提要：急性脑梗死患者合并慢性阻塞性肺病、美国国立卫生研究院卒中量表≥15为急性脑梗死患者合并胃肠道感染独立危险因素,而住院期间早期进行肠内营养有助于降低胃肠道感染发生率.

0 引言

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是临床常见脑血管疾病[1,2],有起病急,病情危重,死亡率及致残率高的特点[3].ACI住院患者合并感染发生率约为15%-65%[4],且与预后密切相关,因此尽早诊断及处理有助于改善预后及缩短住院时间.临床多见感染为肺部感染、泌尿道感染及胃肠道感染[5].肺部感染多因误吸所致,意识障碍、吞咽困难是导致误吸主要危险因素.泌尿道感染多发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者.但对于ACI合并胃肠道感染研究却鲜有报道,本文旨在分析ACI患者合并胃肠道感染的临床特点及危险因素.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2018-01/2019-01在湖州市第一人民医院神经内科确诊为ACI的住院患者,纳入标准：(1)确诊为ACI患者,诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5];(2)住院期间出现胃肠道感染.排除标准：(1)医源性或颅脑创伤并发脑梗死;(2)合并其他颅内病变(如硬膜下血肿、颅内肿瘤)、严重痴呆;(3)住院前已存在胃肠道感染;(4)本身合并导致腹泻器质性疾病,包括：胃肠道肿瘤、炎症性肠病、肠结核;(5)有慢性功能性腹泻病史.

1.2 方法 记录所有患者的性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、伴发疾病、是否胃早期肠内营养、住院时间,患者入院时均常规查血常规、尿常规、大便常规+隐血,肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等相关实验室指标.当患者出现恶心、呕吐、大便次数增多、大便性状改变时监测患者体温,再次抽取血常规、C反应蛋白、降钙素原,送检大便常规+隐血及大便培养明确是否存在胃肠道感染.根据是否合并胃肠道感染[6]将ACI患者分为合并胃肠道感染组及未合并胃肠道感染组,比较两组患者一般资料及相关实验室检查结果,将有统计学差异指标纳入Logistic多因素分析,明确ACI患者合并胃肠道感染的危险因素.

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理.数据符合正态分布的计量资料用mean±SD表示,采用成组设计资料的t检验.计数资料则采用χ2检验或Fisher确切概率法.当P＜0.05,表示对比组之间的差异有统计学意义.以ACI患者合并胃肠道感染为因变量,以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量,采用Logistic回归分析,P＜0.05有统计学差异.

2 结果

2.1 一般资料 共收集ACI住院患者945例,符合标准的患者931例,其中合并结肠癌患者3例,合并慢性腹泻患者5例,1例入院前已存在胃肠道感染,5例住院期间自动出院,未纳入本研究.ACI合并胃肠道感染患者共41例,890例未合并胃肠道感染,两组患者在慢性阻塞性肺病、早期肠内营养、NIHSS评分方面存在统计学差异见表1.

2.2 实验室检查 ACI患者合并胃肠道感染组白蛋白低于未合并感染组,且有统计学差异,两组在白细胞、血红蛋白、血小板计数、胆红素、尿素氮、肌酐、血糖、血脂差异均无统计学意义见表2.

3.3 根据NIHSS评分分组 根据NIHSS评估疾病严重程度,将患者分为NIHSS＜15以及NIHSS≥15两组,比较合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、白蛋白、早期肠内营养三项有统计学差异的指标,结果显示NIHSS≥15组的患者白蛋白低,且大部分患者未进行早期肠内营养,结果有统计学差异见表3.

2.4 多因素Logistic回归分析 将白蛋白、合并COPD、NIHSS评分、早期肠内营养纳入Logistic回归分析,结果显示合并COPD、NIHSS评分≥15为独立危险因素,早期肠内营养为保护因素见表4.

3 讨论

ACI患者中约5.6%的患者合并肺炎[7],误吸是主要原因.肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一,15%-25%患者死于细菌性肺炎.其次为泌尿道感染[8],这与ACI患者多存在排尿障碍密切相关,留置尿管易造成导管感染.此外,胃肠道感染在临床也较为多见,但目前仍缺少相关文献对ACI患者合并胃肠道感染患者进行研究,因此,本研究旨在明确ACI患者合并胃肠道感染的临床特点及危险因素分析.

本研究发现合并慢性阻塞性肺病、白蛋白、NIHSS评分、早期肠内营养与ACI患者住院期间是否并发胃肠道感染密切相关.

ACI患者以老年人为主,这部分患者存在伴发疾病多的特点,而合并有慢性阻塞性肺病的ACI患者易并发胃肠道感染.慢性阻塞性肺病患者因长期使用激素从而导致免疫下降,因此易合并肺部感染、泌尿道感染、胃肠道感染感染[9].

研究显示,外科大手术后、创伤、感染、急性胰腺炎等都广泛存在低蛋白血症情况,且较多疾病人血白蛋白浓度与预后明显相关,入院后的白蛋白浓度与感染的转归相平行.李维勤等[10]报道感染是影响血清白蛋白水平的重要独立因素.血清白蛋白水平取决于白蛋白的合成、分解、分布等因素,当患者发生ACI时,导致营养摄取不足,或者肝脏合成急性相蛋白增多,从而导致白蛋白合成减少.因此,有低蛋白血症的患者在ACI病程中易并发胃肠道感染,但并非独立危险因素.

本研究发现,早期进行肠内营养是ACI患者合并胃肠道感染的保护因素.ACI患者机体应激时存在循环障碍、氧供不足、肠黏膜损伤、屏障破坏、内毒素易位,容易出现MODS、SIRS等严重并发症[11],早期肠内营养有助于保护肠黏膜屏障,增加肠黏膜血流,直接为肠黏膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌.刺激肠黏膜增殖.促进肠上皮修复,刺激肠蠕动,维护肠道原籍菌[12,13].因此,ACI患者因在早期进行肠内营养[14],如存在吞咽困难患者可留置胃管或行胃造瘘进食[15].

NIHSS评分用于评估神经功能缺失情况[16],评分≥15分的患者为中重度卒中患者,病情重,预后差.ACI患者急性期机体为应激状态,NIHSS评分越高神经功能缺失情况越严重,病情越危重,应激状态下循环障碍、氧供不足等情况也随之加重[17,18].研究显示这部分患者多存在吞咽障碍,不能自主进食,而其中仅少部分患者予以留置胃管或胃造瘘早期肠内营养,治疗上大多为肠外营养.此外,NIHSS≥15的患者白蛋白低,营养状况差,且长期不能进行肠内营养进一步恶化营养状况.因此,NIHSS评分≥15患者易合并胃肠道感染,且为独立危险因素.

总之,合并COPD、NIHSS评分≥15是ACI患者住院期间并发胃肠道感染的危险因素,而早期肠内营养有助于降低胃肠道感染的发生率.因此,对存在相关危险因素的ACI患者需详细评估病情,采取措施避免胃肠道感染以缩短住院时间、改善预后.

表1 急性脑梗死患者合并胃肠道感染组与未合并胃肠道感染组一般资料比较 n (%)

表2 急性脑梗死患者合并胃肠道感染组与未合并胃肠道感染组实验室检查情况比较 n (%)

表3 根据NIHSS评分分组比较患者危险因素 n (%)

文章亮点

实验背景

随着社会老龄化,急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)发病率也明显升高.作为临床常见的脑血管疾病,ACI有起病急,病情变化快,预后差的临床特点,多与患者为高龄老年人相关.ACI患者住院时间久,住院期间易并发多部位感染.最新指南指出,呼吸道及泌尿道为最常见感染部位.而ACI患者多合并吞咽功能障碍,早期不能主动进食,易出现肠道菌群异位,感染,严重者出现脓毒血症情况.因此,胃肠道也是ACI患者常见感染灶,且临床发现,不少患者住院期间并发胃肠道感染,出现呕吐、腹泻等症状.一旦并发胃肠道感染,可影响患者预后,延长住院时间,增加院内感染风险,但尚无文献对这部分患者进行报道研究,本研究旨在明确ACI患者合并胃肠道感染的临床特点及危险因素.

表4 急性脑梗死患者合并胃肠道感染的多因素分析

实验动机

本研究旨在关注ACI住院期间患者并发胃肠道感染的情况,拟预防ACI患者住院期间出现胃肠道感染、早期诊断、早期治疗,改善患者预后,缩短住院时间.

实验目标

本研究旨在明确ACI患者并发胃肠道感染的临床特点及危险因素,发现ACI患者合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)≥15为ACI患者合并胃肠道感染独立危险因素,而住院期间早期进行肠内营养有助于降低胃肠道感染发生率.

实验方法

王振辉认为，在“共生”里面，一个网络的打造不可能只有京东物流一家，也不可能是京东物流和几家公司，一定是和众多国内外企业一起建设这个网络，这就是“共生”的核心。过去一年，京东物流和中储、安得等企业打造了100多万平米的京东云仓，每天的订单量超过几十万单，配送端可以让货物完成实时配送。在海外，京东物流也与海运、航空等企业合作。在王振辉看来，京东物流相信在合作中只要秉承提高客户的体验，提高中国乃至世界物流行业的竞争力，并以此为思路，就一定能够在各个环节共同打造全球智能供应链基础网络。

本研究收集2018年全年湖州市第一人民医院ACI住院患者共945例,严谨设置纳入排除标准,详细收集研究对象数据,采用单因素、多因素分析,数据分析得出有临床意义结论.

实验结果

合并COPD、NIHSS评分≥15是ACI患者住院期间并发胃肠道感染的危险因素,而早期肠内营养有助于降低胃肠道感染的发生率.因此,对存在相关危险因素的ACI患者需详细评估病情,采取措施避免胃肠道感染以缩短住院时间、改善预后.

实验结论

本研究首次关注ACI合并胃肠道感染患者,明确其临床特点及危险因素,发现合并COPD、NIHSS评分≥15是ACI患者住院期间并发胃肠道感染的危险因素,而早期肠内营养有助于降低胃肠道感染的发生率的结论.大部分ACI患者存在不同程度的吞咽功能障碍,但入院后仍需早期开放饮食,进行肠内营养,如患者不能自主进食,也需早期留置胃管或行胃造瘘进行肠内营养,有助于减少胃肠道感染,且避免肠道细菌异位有助于降低住院期间并发其他部位感染风险.

展望前景

临床医师对ACI合并肺部感染或泌尿道感染由足够的认识,采取相关措施预防感染发生,但易忽略胃肠道感染,且患者一旦合并感染,对疾病治疗效果及预后都有影响,因此,临床上,需关注ACI患者合并胃肠道感染的危险因素,预防感染的发生.