腹腔镜辅助双通道重建术治疗食管胃交界部腺癌

查 鹏，刘军强，宋伟安，岳彩迎，赵嘉华，范博士，王振华，陈思禹，龚太乾

因食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esop-hagogastric junction，AEGJ)解剖位置的特殊性，在较长时间里，AEGJ分类、手术入路、切除范围及消化道重建方法均存在较大争议[1]。胸外科采用左侧开胸入路、食管部分切除术、近端胃大部切除术、食管胃左胸吻合术，存在手术创伤大、术后并发症多、胃食管反流重、生活质量差的缺点；普通外科采用经腹入路、全胃切除术、空肠重建术，存在吻合口并发症多、生活质量差的缺点[2]。

对AEGJ患者，我们过去采用左侧开胸食管部分切除术、近端胃大部切除术、食管胃左胸吻合术，2015年7月起，开始实施腹腔镜辅助近端胃大部切除术、限制性双通道空肠重建术，取得了不错的效果。本研究对接受不同手术方式的患者进行回顾性分析，评估腹腔镜辅助近端胃大部切除术、限制性双通道空肠重建术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—2018年12月，解放军总医院第六医学中心胸外科共手术治疗符合入排标准的AEGJ患者89例，男性71例，女性18例。患者年龄46～78岁。纳入标准：年龄18～79岁，男女不限，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级；于解放军总医院第六医学中心胸外科接受根治性手术治疗的SiewertⅡ型AEGJ患者。排除标准：①ASA分级≥Ⅲ级；②手术方式为右胸+腹部切口(Ivor-Lewis)或颈胸腹切口(Mckeown)；③既往行胃大部切除手术。

60例接受左侧开胸手术的患者作为对照组，29例接受腹腔镜辅助限制性双通道空肠重建术的患者作为观察组。因为2组患者样本量差别较大，为消除2组患者基线资料的统计学差异，对2组患者临床基线资料进行倾向匹配分析(1:2)，最终匹配出26例观察组患者和52例对照组患者。在进行倾向匹配分析前后，对照组和观察组患者的临床基线资料情况如表1所示。

以上资料通过HIS收集，2015年9月以前手术患者，出院后通过电话随访；2015年9月以后手术患者，出院后通过零氪数据库进行随访；随访资料截至2018年12月31日。

1.2 手术方法 左侧开胸食管部分切除术、近端胃大部切除术、食管胃左胸吻合术：左侧第7肋间后外侧切口进胸，游离食管，清扫纵隔淋巴结；切开膈肌，游离胃，清扫腹腔淋巴结，将胃上提至左胸腔，以直线型切割缝合器行近端胃大部切除，制作管状胃，于肿瘤上方5～8 cm处切断食管，行食管胃端侧机械吻合。

腹腔镜辅助食管部分切除术、近端胃大部切除术、限制性双通道空肠重建术：患者仰卧位，经腹部5个切口置入戳卡，腹腔镜下游离胃及下段食管，并清扫腹腔及下纵隔淋巴结；将剑突下切口延长至5～10 cm，距肿瘤上方5 cm处切断食管，置入圆形吻合器底座，于体外以直线型切割缝合器行近端胃大部切除术，制作管状胃；Treitz韧带远端15 cm处切断空肠，将远端空肠封闭，远端空肠距断端10 cm处，远端空肠与食管行食管空肠端侧机械吻合，食管空肠吻合口远端10 cm处远端空肠与胃小弯行端侧吻合；胃空肠吻合口远端30 cm处，近端空肠与远端空肠行端侧吻合[2]。图1。

表1 倾向匹配前后2组患者基线资料比较

图1 腹腔镜辅助限制性双通道空肠重建术

1.3 观察指标 ①手术情况：包括手术入路、切除范围、吻合方式、手术时间、术中出血量、手术清扫淋巴结数量等；②术后并发症：根据Clavien-Dindo手术并发症分级系统，对术后30 d并发症进行分级，其中3～5级定义为严重并发症。

2 结果

2.1 手术结果 78例患者均成功地接受手术治疗，其中左侧开胸手术52例，腹腔镜辅助限制性双通道空肠重建术26例。手术时间130～500 min，术中出血量50～1 200 mL，清扫淋巴结数7～43个。2组患者手术时间、术中出血量差异比较无统计学意义(P>0.05)；观察组清扫淋巴结数量多于对照组，差异比较有统计学意义(P=0.002)。表2。

表2 手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 术后并发症 对照组发生术后并发症39例(75.0%)，观察组为13例(50.00%)，2组1-2级并发症患者均占发生并发症患者总数的50%以上，多为术后输血，主要是因为AEGJ患者术前常常伴有贫血，术后需要输血；对照组发生严重并发症患者为14例(26.92%)，主要是因为拔管后出现胸腔积液，需要行胸腔穿刺/胸腔闭式引流术，1例患者因肺部感染、呼吸衰竭转入ICU，1例患者死于术后吻合口瘘、肺部感染及呼吸衰竭；观察组发生严重并发症患者仅有5例(19.23%)，无4级和5级并发症。观察组患者并发症发生率(50.00% vs 75.0%，2=9.82，P=0.003)显著低于对照组；观察组患者严重并发症(19.23% vs 26.92%，2=0.958，P=0.372)发生率低于对照组，但差异比较无统计学意义。术后并发症情况详见表3。

表3 术后并发症[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

近年来，AEGJ的发病率明显升高，而且预后较差，根治性手术切除仍然是可切除AEGJ的主要治疗方法[3-6]。由于解剖位置特殊性，AEGJ特别是SiewertⅡ型AEGJ的手术入路、切除范围及消化道重建方法均存在较大的争议。

国内胸外科常采用左侧开胸入路，行食管部分切除术、近端胃大部切除术、食管胃左胸吻合术，其优势在于食管切除范围及纵隔淋巴结清扫，但存在手术创伤大、术后并发症多、胃食管反流重、生活质量差的缺点；普通外科采用经腹入路、全胃切除术、空肠重建术，其优势在于腹腔淋巴结清扫彻底、避免开胸手术相关并发症，但存在吻合口并发症多、生活质量差的缺点[2]。对SiewertⅡ型AEGJ，循证医学证据证实：①经腹入路手术能够减少开胸手术创伤、彻底清扫腹腔淋巴结，有利于降低手术并发症，改善患者的长期预后[1,7-9]。②虽然推荐全胃切除术+D2淋巴结清扫作为标准手术方式，但其术后存在倾倒综合征及营养不良等严重问题[10]。大部分可通过胃大部切除术及区域淋巴结清扫而治愈，而且可以避免全胃切除术的并发症、提高患者生活质量并改善长期预后[11]。③近端胃切除术后消化道重建方式包括食管-残胃吻合、双通道吻合、间置空肠吻合等[12]。传统的食管胃吻合简单方便，但术后存在胃食管反流等并发症；而双通道重建术有助于改善上述问题[2,11-18]。

我们综合国内外研究结果，改进为腹腔镜辅助近端胃大部分切除、限制性双通道空肠重建术：经剑突下5～10 cm小切口，手术时间比全腹腔镜手术明显缩短，吻合效果满意；腹腔镜下通过食管裂孔，下段食管游离及切除范围更广，避免食管残端阳性，还能清扫下段食管旁淋巴结，保证手术的根治性；平衡双通道内的压力，减少因残胃或空肠张力增加引起的反流；通过调整残胃与输出襻空肠角度，限制食糜直接进入空肠，优先进入残胃及十二指肠，接近正常生理状态，保留了残胃及十二指肠排空、营养吸收等重要功能，手术效果优于单纯的双通道重建术[2]。

本研究中，观察组的手术方式虽然更复杂，但2组患者手术时间、术中出血量无显著性差异，说明随着微创手术的进步，手术的安全性得以保障，有利于提高手术的可行性。观察组清扫淋巴结数量显著多于对照组，能够改善淋巴结清扫，有利于提高手术的有效性，预期可以改善患者的预后。

本研究中2组患者的并发症发生率较高(75.0% vs 50.00%)，其中大部分为输血等2级并发症，主要是因为AEGJ患者常因肿瘤破溃及食欲减退导致贫血。观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P=0.03)；严重并发症发生率也低于对照组，而且无围手术期死亡，但差异比较无统计学意义。说明限制性双通道空肠重建术可以降低术后并发症发生率，有利于提高手术的安全性。

本研究也存在一些不足之处，本研究是一项回顾性研究，样本量小，仅评估手术的安全性和可行性，需要进行进一步前瞻性的研究；未进行手术前后的生活质量评分和生存分析研究，需要在今后的研究中进一步改善。