调肺运脾小儿推拿法治疗痰湿蕴肺型儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽的疗效观察❋

李 文，吴文华，姜之炎，张梦思

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

呼吸道感染后咳嗽是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因[1]。肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)感染为小儿最常见的感染类型，由于小儿的咳嗽反射、气道平滑肌的收缩以及纤毛运动功能不够完善，吸入的微生物和异物无法有效清除，且小儿呼吸道的免疫功能发育也不足，因此小儿易患MP感染。另外在MP感染急性期之后，小儿常出现长时间的刺激性咳嗽，根据临床调查，MP感染70.8%的患儿有气道高反应性，90.3%的患儿有不同程度的气道阻塞[2]，可导致患儿出现反复咳嗽、咯痰、神疲乏力等症状，对小儿的生长发育造成严重的影响。目前临床以阿奇霉素抗感染治疗为主，但若单独使用阿奇霉素其血药浓度不高，单用阿奇霉素对MP血症、MP-IgM抗体阳性患儿的临床疗效无法在短时间内显现，也可能存在消化道反应、肝功能损害、药物过敏等副作用[3]。通过临床观察，采用调肺运脾小儿推拿法治疗儿童MP感染后慢性咳嗽疗效显著。本研究对调肺运脾小儿推拿法治疗MP感染后慢性咳嗽(痰湿蕴肺型)患儿进行临床观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[4]中感染后咳嗽标准：近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部X片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中医辨证标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)[5]：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。

1.2 纳入标准

符合上述感染后咳嗽西医诊断标准及痰湿蕴肺型咳嗽中医辨证标准者；受试者年龄2～14岁，男女均可；受试者家属能够配合提问者；由受试者家属签属知情同意书；MP血清学试验MP抗体阳性。

1.3 排除标准

有先天性呼吸道疾病，如先天性肺发育不全、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤、肺隔离症、先天性肺动静脉瘘和(或)狭窄、先天性支气管肺囊肿等；伴有严重肝、肾疾病及循环系统、血液系统、神经系统疾病等，以及肝、肾、心功能异常者；目前正在其他药物临床研究者。

1.4 剔除标准

信息资料不全者；因故致入组后未接受相关治疗者；在入组后服用其他药物者。

1.5 脱落标准

研究者判断应停止试验者，如出现过敏反应、严重不良事件等；临床观察过程中出现其他疾病者；受试者未按照方案服用药物者；因各种原因不能完成必须的临床检验项目者。

1.6 一般资料

选取2017年7月至2017年12月于上海中医药大学附属龙华医院儿科门诊就诊的MP感染后慢性咳嗽(痰湿蕴肺型)患儿共72例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各36例。治疗组失访1例，最终完成试验71例，其中治疗组35例，对照组36例；完成试验患儿中，其中治疗组中男17例，女18例，年龄2～11岁，平均年龄(5.42±2.17)岁；对照组男19例，女17例，年龄2～13岁，平均年龄(5.11±2.38)岁，均符合《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中的相关标准。治疗组与对照组受试者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过龙华医院医学伦理学审查(2017LCSY034)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采用阿奇霉素序贯治疗：口服阿奇霉素干混悬剂(辉瑞制药有限公司，批号国药准字H10960112)10 mg/kg/d(每日最大量不超过0.5 g)，每日1次，使用3 d停用4 d，再口服3 d停用4 d，共14 d。

2.1.2 治疗组 采用阿奇霉素序贯治疗，方案同对照组。同时在治疗第0、1、4、7、10、14天给予调肺运脾小儿推拿法治疗。推拿处方：推左右肺经，以食中指来回均匀用力直推左臂肘关节以下肺经，持续5 min，以拇指按揉列缺穴、经渠穴、太渊穴，每穴各1 min；以同样手法直推右臂肺经，并按揉右侧列缺穴、经渠穴、太渊穴，每穴各1 min，总共16 min；推左右脾经以食中指来回均匀用力直推左胫膝关节以下脾经，持续5 min，以拇指按揉商丘穴、太白穴、公孙穴，每穴各1 min；以同样手法直推右胫脾经，并按揉右侧商丘穴、太白穴、公孙穴，每穴各1 min，总共16 min；捏脊并重点按揉肺俞穴及脾俞穴3 min。

2.2 观察项目及方法

2.2.1 咳嗽症状积分 由受试者家属和/或受试者本人每天根据前24 h的咳嗽症状，对照计分表判断并进行相应的记录，咳嗽总积分=日间咳嗽积分+夜间咳嗽积分。

2.2.2 中医证候积分 对咯痰、神疲乏力、气怯声低、鼻塞、流涕、胸闷等16个中医证候进行评分：1分：有；0分：无。

2.2.3 推拿皮肤破损预防与处理 严格掌控推拿禁忌症，观察患儿皮肤情况；手法要“轻而不浮，重而不滞”；在推拿过程中使用介质降低对皮肤表面的摩擦，如滑石粉、冬青油；如推拿过程出现皮肤破损必要时做一些外科处理，且避免在破损处操作并防止感染。如果出现中医推拿破皮的问题，一定要注意不要摩擦，以免皮肤受损。

2.3 临床疗效标准

参照2002年中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》[6]中相关标准评定疗效。临床治愈：咳嗽症状完全消失(治疗后降至0分)；显效：咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前减少6～9分)；有效：咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前减少2～5分)；无效：咳嗽症状无改善或加重。

2.4 中医证候疗效判定标准

临床治愈：中医症状体征全部消失，证候总积分分值下降≥95%；显效：证候总积分分值下降>70%～95%；有效：证候总积分分值下降≥30%～70%；无效：证候总积分分值下降<30%。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后咳嗽积分及中医证候积分比较

表1显示，2组患者治疗后咳嗽积分均明显降低(P<0.01)，治疗组咳嗽积分改善程度优于对照组(P<0.05)；2组患者治疗后中医证候总分均明显降低(P<0.01)，治疗组中医证候总分改善程度优于对照组(P<0.05)。

表1 2组MP感染后慢性咳嗽(痰湿蕴肺型)患儿治疗前后积分比较

注：组内比较：*P<0.01；与对照组治疗后比较：△P<0.05

3.2 临床疗效及中医证候疗效比较

3.2.1 临床疗效总有效率比较 表2显示，治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率83.33%，治疗组与对照组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组MP感染后慢性咳嗽(痰湿蕴肺型)患儿临床疗效总有效率比较[例(%)]

3.2.2 中医证候总有效率 表3显示，治疗组总有效率为88.57%，对照组总有效率为61.11%，治疗组与对照组总有效率方面相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组MP感染后慢性咳嗽(痰湿蕴肺型)患儿中医证候总有效率比较[例(%)]

3.2.2 皮肤情况 治疗前后治疗组患儿皮肤完好无破损。

4 讨论

MP感染后咳嗽属于中医学“咳嗽”范畴。《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。[7]”小儿脏腑娇嫩、形气未充，“肺常不足”，肺主一身之气，外合皮毛。肺为娇脏，卫外不固，不耐寒热，易为外邪所侵。时邪犯肺，可致肺气失宣、肺气上逆而咳；肺主通调水道，水液失布，凝滞化生为痰出现咳嗽。咳嗽日久，邪正交争，正气不足未复，邪气留恋，迁延难愈。《医宗必读·痰饮》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。[8]”脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿脾胃薄弱，运化失常，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮肺内，肺气壅塞，因而咳嗽反复不愈，痰湿难化，故本病病机为肺脾不足、正虚邪恋。

近代儿科江育仁提出“脾贵不在补，在于运”[9]的运脾学说，MP感染后咳嗽患儿应着眼于恢复脾之健运、肺之宣肃功能。脾为土，肺为金，通过运脾为主，调肺为辅，使脾脏健运如常，肺得宣降，取“培土生金”之意，则痰湿内化，咳嗽自止。因此，本病治以调肺运脾，法以调肺运脾小儿推拿法。十二经脉具有运行气血、联结脏腑内外、沟通上下等功能。本病病位在肺脾两脏，因而按摩肺经与脾经以及相应的腧穴，可以治疗相属脏腑的病证。根据经络腧穴主治远近的理论，选择重点推拿按摩四肢肘膝关节以下经络，重点按揉刺激肺经与脾经上的络穴(有沟通表里经脉和治疗表病及里、里病及表，或表里两经同病的见证)、经穴(经主喘咳寒热)和原穴(能使三焦原气通达，调节脏腑经络功能，从而发挥其维护正气、抗御病邪的作用)。列缺属肺经络穴，通行表里阴阳之气，邪气在表时可借宣散肺气之功祛风解表，邪气入里时又可借表经之道引邪外出；经渠属肺经经穴，具有疏风解表、宣肺理气、清肺降逆之功；太渊为肺经之原气流注之处，故此穴擅长补肺虚，既可补肺气之亏损，又可滋肺阴之亏耗，可治疗久病体弱、肺虚诸证；三穴共用既可清解在里之余邪，又能肃降上逆之肺气而止咳。商丘为脾经经穴，有健脾化湿之功；太白为脾之原穴，可清利湿热、和胃调中；公孙为脾之络穴，可运化脾经之气，三穴相伍共奏运脾化痰之功。《肘后备急方·治卒腹痛方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之。”结合捏脊疗法调整阴阳，通理经络，促进气血运行，改善脏腑功能，促进患儿康复[10]。

综上所述，调肺运脾小儿推拿法治疗痰湿蕴肺型儿童MP感染后慢性咳嗽，可改善患儿临床症状，作为一种绿色疗法值得推广。