医院-社区-家庭联动管理方案在冠心病患者二级预防中的应用效果观察

马 波

（青岛市即墨区卫生和计划生育局店集卫生监督与疾病控制工作站，山东 青岛 266011）

冠心病指的是由于冠状动脉狭窄、粥样硬化、供血不足所致的心肌功能障碍性疾病，临床表现主要有心律失常、心绞痛等，甚至诱发心肌梗死，严重威胁患者的生命安全。冠心病的二级预防指的是加强治疗、防止病情进一步进展的预防性措施。研究显示[1]，规范化的冠心病二级预防可有效延缓、逆转冠状动脉硬化的进程，并能有效改善患者的预后。《中国卫生事业发展规划纲要（2011年～2015年）》明确指出，将逐步建立以医疗机构为支撑，社区为依托，家庭为基础的服务体系，为慢性病人群提供长期康复及健康教育等服务。本研究旨在探讨医院-社区-家庭联动管理方案在冠心病患者二级预防中的效果，以期为冠心病的二级预防提供实践参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2017年12月本院收治的98例冠心病患者作为研究对象，根据随机数字表法将98例患者分为观察组（n=49例）和对照组（n=49例）。观察组中男27例，女22例；年龄61～80岁，平均（71.17±4.42）岁；病程1～20年，平均（11.28±2.63）年；合并症：高血压15例，糖尿病11例。对照组中男28例，女21例；年龄61～80岁，平均（71.26±4.53）岁；病程1～20年，平均（11.23±2.69）年；合并症：高血压14例，糖尿病12例。观察组及对照组患者的性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者仅予以常规的出院指导、出院后随访等，在患者出院时予以常规的出院指导，将健康教育手册发放给患者，健康手册的内容主要包括常见疾病的预防、用药、复查时间、饮食注意事项、血糖血压监测表等。出院后以电话形式对患者进行随访，了解患者的恢复情况，并及时解答患者的疑问等。

观察组患者患者予以医院-社区-家庭联动管理干预，具体如下：（1）成立“医院-社区-家庭”联动管理干预小组。小组成员由1名主任医师、2名副主任医师、2名主治医师、5名主管护士、1名康复医师、2名营养师组成。建立“医院-社区-家庭”微信群，对纳入的病例进行重点管理，开展动态追踪管理，建立社区网上预约、双向转诊等联动管理。（2）健康知识培训。由医院医务人员对社区医务人员进行冠心病相关知识的培训，根据社区医务人员对冠心病相关知识及技能的掌握情况，制定针对性的冠心病二级预防计划，提高社区医务人员对冠心病二级预防相关知识的掌握程度。培训的形式以情境训练、操作演示、案例分析、分组讨论、多媒体课堂等形式进行培训，每个月培训2次，每次培训2小时。（3）联动管理。患者出院后在慢病管理网络填写患者的住院信息，同时通知辖区社区，并邀请患者及患者家属加入微信群，以便及时接收冠心病二级预防的相关知识。然后由社区医务人员向患者讲解社区冠心病管理的方案，并发放社区健康教育讲座计划表、患友俱乐部活动时间表、社区义诊时间表等。同时由社区医务人员承担每月1次的健康知识大讲堂，主要涉及冠心病的用药、生活方式的改变、居家照顾方法、紧急救护、自我护理等知识。指导患者家属负责全方位照顾患者，监督患者养成健康的生活行为模式，同时由社区医务人员及时将患者的病情及恢复情况反馈给患者家属，积极发挥患者家属的主观能动性。

两组患者的干预周期均为1年。

1.3 观察指标

对比分析两组患者1年后再入院率、并发症发生率及主要心血管不良事件发生率。

1.4 统计学方法

本研究所有数据处理及统计均采用SPSS 16.0进行统计，计数资料以百分数表示，组间比较采用x2检验；计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组1年后再入院率、并发症发生率及主要心血管不良事件发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者的二级预防效果比较 [n（%）]

3 讨 论

冠心病的发生发展及预后与患者的生活方式密切相关。冠心病的二级预防主要是通过对冠心病患者进行综合治疗等多重干预手段，从而有效减少心血管不良事件及并发症的发生[2]。本研究结果显示，通过医院-社区-家庭联动管理方案干预后，观察组的1年后再入院率、并发症发生率及主要心血管不良事件发生率均明显低于对照组。分析原因可能是由于医院-社区-家庭联动管理方案干预中，由患者的主管医师及主管护士将患者的随访记录发放给患者家属，并告知患者家属照护的重点，有效保证了健康指导的完整性、连续性及重复性。同时通过建立医院-社区-家庭联动管理微信群，可在网上及时发布冠心病二级预防的最新政策及相关知识，有效提高了患者及患者家属对冠心病二级预防的重视程度，进一步提高了患者的治疗依从性，从而进一步提高了治疗效果，有效减少了心血管不良事件及并发症的发生。

综上所述，在冠心病患者二级预防中施以医院-社区-家庭联动管理方案干预，可有效减少疾病的复发及心血管不良事件的发生。