术前子宫动脉化疗栓塞治疗Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者的疗效及生存分析

张宇华，王晓彬，佟晓晶，杨迪

中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院妇科，沈阳110042

宫颈癌是女性生殖系统常见的一种恶性肿瘤，其最常见的临床表现为接触性出血。宫颈癌的诊断依靠宫颈细胞学检查，影像学检查有助于病变的测量及评估[1]。不同分期宫颈癌患者的治疗方法不同，早期病变以局部手术为主，Ⅱa期及以下分期宫颈癌患者则以根治性手术为主，对于Ⅱb期及以上分期宫颈癌患者则多采用综合治疗方法[2]。子宫动脉化疗栓塞治疗将化疗药物注入子宫动脉，提高病变局部血药浓度，并阻断子宫动脉供血，在提高局部化疗效果的基础上并未增加全身其他部位化疗药物浓度，较全身化疗具有一定的优势[3]。本研究对Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者实施术前子宫动脉化疗栓塞治疗，分析术前子宫动脉化疗栓塞治疗Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者的远期疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1—9月辽宁省肿瘤医院收治的Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：①经临床及辅助检查诊断为宫颈占位，并经组织病理学检查确诊为宫颈癌；②国际妇产科联盟分期为Ⅰb2～Ⅱa2期；③年龄＜65岁；④接受放疗、子宫动脉化疗栓塞或手术治疗。排除标准：①患有女性生殖系统先天发育畸形；②合并其他部位恶性肿瘤；③临床及辅助检查资料不完整；④有严重心、肝、肾功能不全；⑤凝血功能异常；⑥急性脑卒中及急性心肌梗死；⑦患有传染病及精神疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入宫颈癌患者90例。根据治疗方法不同将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组患者的年龄为27～64岁，平均（56.81±5.27）岁；临床分期：Ⅰb2期14例，Ⅱa1期20例，Ⅱa2期11例；体重指数 22～26 kg/m2，平均（24.81±1.16）kg/m2。对照组患者的年龄为25～63岁，平均（55.12±4.66）岁；临床分期：Ⅰb2期16例，Ⅱa1期18例，Ⅱa2期11例；体重指数21～26 kg/m2，平均（24.43±1.36）kg/m2。两组患者的年龄、临床分期、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者接受术前辅助放疗。放疗设备选择6 MV-X直线加速器，采用腔内照射，60 Co后装放疗，放疗剂量为每次1.0 Gy，A点剂量为6.0～7.0 Gy。双球消瘤，源旁1.0 cm，剂量为10 Gy。放疗周期为5～6周。观察组患者在对照组患者的基础上实施术前子宫动脉化疗栓塞，化疗药物选择顺铂，剂量为60 mg/m2，共治疗3周。具体方法：术前严格消毒，局部浸润麻醉；术者立于患者右侧，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F pigtail导管，边造影边进管。观察子宫动脉开口及数量，并注意宫颈病灶有无其他侧重供血动脉。根据子宫动脉径线选择5F Cobra或2.7F微导管。术中将导管依次置入双侧子宫动脉，观察宫颈癌病灶的染色情况，根据肿瘤染色分配化疗药物剂量。而后将直径为350～560 μm的明胶海绵栓塞子宫动脉及其他侧支供血动脉。术后对穿刺点加压包扎，卧床至少6 h。

采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对局部病灶进行评价，对于术前辅助治疗达到手术治疗标准[4]者，实施宫颈癌根治术。

1.3 观察指标和评价标准

对所有患者采用门诊复查的方式进行为期5年的随访。比较两组患者术前辅助治疗的疗效及不良反应发生情况。观察并比较两组接受手术治疗患者的手术情况及病理结果（肌层浸润、脉管癌栓及宫颈长度），并对其生存情况进行分析。

采用美国国家癌症研究所制定的《不良事件通用术语标准》[5]对术前辅助治疗过程中出现的不良反应进行评价：1级，轻度不良反应，无症状或症状轻微；2级，中度不良反应，需要较小、局部或非侵入性治疗，与年龄相当的工具性日常生活活动受限；3级，严重或具有重要医学意义但不会立即危及生命、导致住院或住院时间延长、致残、自理性日常生活活动受限的不良反应；4级，危及生命，需要紧急治疗的不良反应；5级，与不良事件有关的死亡。采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[6]对两组患者术前辅助治疗的疗效进行评价，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Logrank法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前辅助治疗的疗效比较

观察组患者术前辅助治疗的疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.200，P=0.028）。（表1）

表1 两组患者术前辅助治疗的疗效[ n（%）]*

2.2 不良反应发生情况的比较

术前辅助治疗过程中，观察组与对照组患者均出现骨髓抑制不良反应，组间比较，差异无统计学意义（Z=0.295，P=0.768）。（表2）

表2 两组患者术前辅助治疗过程中骨髓抑制发生情况[ n（%）]*

2.3 手术情况及病理结果的比较

观察组45例患者中，40例患者接受了手术治疗；对照组45例患者中，34例患者接受了手术治疗。观察组患者的手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者的宫颈长度短于对照组，肌层浸润和脉管癌栓所占比例均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术指标和病理结果的比较

2.4 生存情况的比较

对接受手术治疗的所有患者进行随访，结果显示：观察组患者的1年、3年、5年生存率分别为100.0%、91.3%、68.5%，对照组患者的1年、3年、5年生存率分别为96.3%、85.3%、51.9%。观察组患者的生存情况优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.179，P=0.041）。（图1）

图1 观察组（ n=40）和对照组（ n=34）宫颈癌患者的总生存曲线

3 讨论

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率高，严重影响了女性患者的生命健康。早期宫颈癌的手术治疗效果较好，患者的远期生存率高，生活质量好。目前，已有研究表明，宫颈癌患者手术前采取放疗联合化疗、术前放疗或化疗联合手术治疗等综合治疗方案有助于改善预后[7]。鳞状细胞癌是宫颈癌的常见病理类型，约占所有宫颈癌的90%以上，其对放疗十分敏感，因而放疗是中晚期宫颈癌常用的治疗方式。通过体外和（或）腔内照射，能够明显提高宫颈癌的疗效[8]。但相关研究表明，行单纯放疗的晚期宫颈癌患者的1、2年复发率分别为50%和75%，其中宫颈腺癌对放疗不敏感，因而疗效较差[9]。静脉化疗对宫颈癌也具有较好的疗效，该方法可以降低患者的术前分期，但其引起的全身不良反应较重，对患者生活质量的影响较大。子宫动脉化疗栓塞术通过介入技术，局部注入高浓度化疗药物并进行封堵，提高了肿瘤部位化疗药物的浓度，从而明显降低全身不良反应发生率[10-11]。宫颈供血主要来源于子宫动脉下行分支，而子宫动脉则发自髂内动脉，这是子宫动脉化疗栓塞术的解剖基础。相关研究表明，子宫动脉化疗栓塞术通过肿瘤局部高浓度化疗药物作用，能够使肿瘤体积明显缩小，其效果可以持续3～4周[12-13]。这与肿瘤动脉供血中断、局部小血管被化疗药物栓塞、肿瘤组织内药物浓度高有关。本研究通过术前子宫动脉化疗栓塞对Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者进行干预，取得了良好的效果，观察组患者术前辅助治疗的疗效优于对照组（P＜0.05），且两组患者术前辅助治疗过程中的骨髓抑制发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与术前子宫动脉化疗栓塞能够增加肿瘤组织局部及邻近组织内血药浓度有关，该方法不仅能够明显缩小肿瘤的实体体积，还能够改善肿瘤对肌层及宫旁组织的浸润情况[14-15]。相关研究表明，肿瘤局部化疗药物浓度增加1倍，对肿瘤细胞的抑制和杀灭作用相应提高约10倍[16]。而局部血药浓度的增加并未增加体循环内化疗药物浓度，全身不良反应相对较轻。还有研究表明，宫颈腺癌患者经术前子宫动脉化疗栓塞治疗后瘤体体积明显缩小，完全缓解和部分缓解的比例高达85%[17]。而单纯放疗对宫颈腺癌的疗效极差[18]。本研究通过对患者的手术指标和病理结果进行观察，结果发现：观察组患者的手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示观察组患者的手术难度降低，更利于病变的切除；术后病理结果显示，观察组患者的宫颈长度短于对照组，肌层浸润和脉管癌栓所占比例均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示在放疗基础上应用术前子宫动脉化疗栓塞能够更好地抑制和杀灭宫颈癌细胞，减少肿瘤浸润，降低术前分期。通过长期随访，本研究结果显示，观察组患者的生存情况优于对照组（P＜0.05），提示在放疗基础上应用术前子宫动脉化疗栓塞能够提高宫颈癌患者的生存率。综上所述，在放疗基础上应用术前子宫动脉化疗栓塞能够明显提高Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者的远期疗效，且具有较高的安全性。