腹腔镜小儿原发性腹膜后肿瘤切除术的治疗效果及对致痛介质相关指标的影响

朱书娴，曹奇峰，倪萍

上海交通大学医学院附属新华医院1手术室，2外科，3麻醉科，上海200082

原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是来源于腹膜后间隙的肿瘤，在儿童肿瘤发病率中居第3位，仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤[1]。虽然PRT发病率低，但75%以上为恶性肿瘤，严重威胁儿童的生命健康[2]。早期发现、完全切除是根治PRT最重要的方法[3]。由于儿童各器官发育不成熟，一般开放式手术创伤大，术后恢复较差。随着腹腔镜技术的应用和发展，减轻了手术对患儿的创伤，提高了手术的精细程度，甚至有单孔治疗PRT的报道[4]。然而，应用腹腔镜治疗儿童PRT的报道较少。本研究从手术情况、术后并发症及致痛介质的变化，分析腹腔镜治疗儿童PRT的优缺点，为后续更好地治疗儿童PRT提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年6月至2017年6月于上海交通大学附属新华医院诊治的PRT患儿的临床资料。纳入标准：①首诊的PRT患儿；②术前接受超声、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）及数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）等检查；③接受手术治疗；④术后病理确诊为PRT；⑤临床资料完整。排除标准：①复发的PRT患儿；②因肿瘤体积过大或包裹重要血管脏器不能完整切除；③有腹腔转移或远处转移；④既往有开腹手术史。根据纳入、排除标准，共纳入90例PRT患儿。根据手术方式不同，分为对照组（开放式手术）39例和观察组（腹腔镜手术）51例。对照组39例患儿中，男25例，女14例；年龄为3个月～8岁，平均年龄为（4.3±1.9）岁；平均病程为（44.2±7.5）天；良性肿瘤17例，恶性肿瘤22例。观察组51例患儿中，男32例，女19例；年龄为2个月～7岁，平均年龄为（4.1±1.7）岁；平均病程为（42.3±6.2）天；良性肿瘤23例，恶性肿瘤28例。两组患儿的性别、年龄、病程、肿瘤良恶性情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

改善患儿全身营养状况，选择高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物，预防呼吸道感染，积极对患儿进行心理安慰和鼓励。术前禁食，行肠道准备。对照组患儿采用一般开放式手术，观察组患儿采用腹腔镜手术，所有患儿均行瘤体完整切除术，同时切除肿瘤周围受侵犯的组织或器官，如部分小肠切除、肾上腺切除、脾脏切除等；侵犯重要血管时需进行血管重建，主要涉及血管切除修补术、端端吻合术。重要的静脉受损严重时，行自体大隐静脉移植修复术。术后积极给予护理干预，营养支持，保持伤口和病室清洁。

1.3 致痛介质的检测方法

分别于术前及术后8 h采集患儿静脉血2 ml，静置待血液凝固，3000 r/min离心10 min，分离血清。采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）试剂盒（购自上海谷研生物科技有限公司）检测血清中的4种致痛介质：P物质（substance P，SP）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、多巴胺（dopamine，DA）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）。

1.4 观察指标

比较两组患儿的手术时间、术中出血量、总住院时间、手术前后致痛介质水平、手术并发症的发生情况及术后复发情况。

1.5 随访

患儿出院后采用门诊复查和电话的方式随访，每3个月1次。对出现复发的患儿及时进行确诊和二次手术治疗。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况比较

观察组患儿的手术时间、总住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=14.913、10.767，P＜0.01）；观察组患儿的术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=25.579，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患儿手术基本情况（± s）

表1 两组患儿手术基本情况（± s）

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）总住院时间（d）1 6 6.2±2 1.4 3 8.5±7.4 1 1.1±2.2 1 0 2.7±1 8.9 8.2±3.6 7.1±1.3对照组（n=3 9）观察组（n=5 1）

2.2 手术前后致痛介质水平比较

两组患儿术前SP、NPY、DA、NE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组与对照组患儿的SP、NPY、DA、NE水平均明显高于本组术前，差异均有统计学意义（t=25.508、8.872、26.871、9.342，P＜0.01；t=57.445、16.076、38.900、14.620，P＜0.01）；术后，观察组患儿的 SP、NPY、DA、NE水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=32.469、7.824、22.668、8.188，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患儿手术前后的血清致痛介质水平（± s）

表2 两组患儿手术前后的血清致痛介质水平（± s）

致痛介质S P（m g/L）N P Y（n g/L）D A（μ m o l/L）N E（n g/L）术前术后术前术后术前术后术前术后1.3 7±0.1 2 4.6 0±0.3 3 9 8.1 0±1 1.6 4 1 4 4.7 3±1 3.8 8 4 7.2 4±6.3 3 1 7 1.1 0±1 8.8 5 1.0 5±0.1 8 1.9 3±0.3 3 1.3 4±0.1 7 2.5 1±0.2 8 9 7.3 5±1 1.3 9 1 2 0.6 5±1 4.9 0 4 6.3 9±8.2 9 9 8.8 2±1 1.2 0 1.1 0±0.2 0 1.4 7±0.2 0时间对照组（n=3 9）观察组n=5 1）

2.3 手术并发症及术后复发情况比较

观察组与对照组患儿的复发率分别为15.69%（8/51）、17.95%（7/39），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。采用Fisher确切概率法分析两组患儿并发症的发生情况，观察组患儿并发症的总发生率为1.96%（1/51），低于对照组的17.95%（7/39），差异有统计学意义（P=0.019）（表3）。

表3 两组患儿手术并发症的发生情况[ n（%）]

3 讨论

腹膜后间隙组织主要来源于中胚层，除胰腺、肾、输尿管、肾上腺、部分肝和十二指肠外，还包括疏松结缔组织、神经和淋巴管[5]。儿童PRT多来源于以上组织器官及胚胎残留组织[6]。由于其位置较深，加之儿童对症状和病情描述不全，早期难以发现，确诊时肿瘤通常已存在严重的占位，尤其是恶性肿瘤。儿童PRT可能侵犯肝、肾、胰腺等重要器官或主要的血管，降低了PRT完整切除率，增加了术中出血量[7]。另外，由于儿童腹腔较小，腹腔内容物紧凑，对手术操作者精细程度要求极高[8]。腹腔镜的出现弥补了常规手术操作的不足，可以在狭窄的腔隙中完成旋转、切割、钳夹、打结等操作[9]。同等条件下，可以明显提高患儿术后的生活质量。

腹膜后间隙上至膈肌下缘，下至骨盆上缘，PRT可位于其中任何位置，所以其手术入路、方式不固定。由于儿童腹膜后间隙较成人疏松，各脏器与组织游离性较好，完整切除肿瘤的概率较高[10-11]。本研究中90例PRT患儿全部行肿瘤完整切除术，观察组患儿的手术时间明显短于对照组（P＜0.01），术中出血量明显少于对照组（P＜0.01）。缩短了麻醉时间，减少了不必要的术中出血，有利于患儿术后恢复。在手术过程中，即使肿瘤体积大、侵犯周围脏器血管，只要手术入路选择好，腹腔镜仍可较好地显露病灶，术中注意探查肿瘤与周围组织的解剖关系，可完整切除肿瘤[12]。因此，术前应充分利用多普勒超声、CT、MRI和DSA等检查方法对肿瘤进行定位，明确其与周围组织的关系至关重要[13]。

本研究结果显示，对照组和观察组患儿的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与Yang等[14]的研究结果类似，提示腹腔镜对儿童PRT的完整切除效果与开放式手术相当。由于PRT血供比较丰富，与周围组织脏器关系复杂，常使术中病灶显露困难，解剖关系不清，容易误伤周围血管脏器，造成严重的手术并发症发生[15-16]。本研究中，对照组有7例患儿发生手术并发症，其中肺部感染3例，肠道损伤2例，术中大出血和输尿管损伤各1例。观察组仅有1例患儿发生术中大出血。观察组患儿并发症的总发生率低于对照组（P＜0.05）。这提示腹腔镜在精细操作方面优于传统开放式手术，可明显降低手术风险。

当机体出现炎性反应和神经受损时，会刺激外周和中枢神经，痛觉敏感性增强[17-18]。SP、NPY、DA和NE这4种致痛介质广泛存在于外周神经，可以直接或间接地参与痛觉传递[19]，对于症状描述欠缺的患儿，可更间接地、客观地反映患儿术后疼痛程度[20]。本研究结果显示，两组患儿术前SP、NPY、DA、NE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患儿的SP、NPY、DA、NE水平均明显高于本组术前（P＜0.01）；术后，观察组患儿的SP、NPY、DA、NE水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。这提示腹腔镜手术可明显降低患儿术后的疼痛程度，进而可减少镇痛药物的应用。

综上所述，与传统的开放式手术比较，PRT患儿接受腹腔镜手术治疗，可减小手术所致的创伤，减少致痛介质的产生及并发症的发生。