小关节角与腰椎经皮置钉手术中发生关节突损伤的相关性分析

吴志明，刘江涛，徐俊昌，庄正陵

（湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院骨科，湖北 襄阳 441000）

经皮椎弓根置钉技术是脊柱外科的常见手术操作，其创伤性小。但研究发现，经皮置钉可导致较高的关节突关节破坏率，同时顶椎关节突关节受破坏后，增加了再次手术的风险[1-2]。腰椎关节突关节的形态结构较复杂，临床常用小关节角（facet joint angle，FJA）作为反映关节突形态特征的重要指标。本次研究回顾性分析经皮置钉手术治疗的80例腰椎疾病患者临床资料，以探讨FJA与置钉过程中发生关节突损伤的相关性，为此类并发症的预防提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年1月本院收治的80例腰椎骨折或退行性疾病患者临床资料，其中男 38例，女 42例；年龄 16～75岁，平均（51.1±8.3）岁。80例中，腰椎骨折行经皮置钉内固定手术67例；腰椎管狭窄、腰椎滑脱伴或不伴节段性不稳，行经皮置钉、椎体间融合术13例。纳入标准：（1）腰椎骨折或退行性疾病，接受后路椎弓根钉内固定或联合椎间融合手术者；（2）内固定方式为微创经皮置钉手术。排除标准：（1）伴有严重的脊柱畸形及椎体旋转者；（2）严重的骨质疏松症患者；（3）术前存在关节突关节破坏，或关节突已融合者。

1.2 经皮置钉操作

患者全麻，采用俯卧位，腹部垫空，采用C型臂X线机对拟置钉的椎弓根影位置进行确定，在患者机体椎弓根影3或9点钟位置，对体表投影横线进行描画，在椎弓根影外侧缘以外0.5 cm处对纵线进行描画，根据横线为中心，顺沿纵线开一切口，切口长度为1.5 cm左右，将皮肤、皮下和深筋膜依次切开，在C型臂X线机引导下，将穿刺套管针缓慢置入椎弓根投影外侧缘、中部以及内侧缘，将内芯拔出，插入导丝，将导管针取出后，沿导丝置入工作套筒，进行攻丝，然后选择合适直径和长度的空心螺钉拧入椎弓根内。依次植入螺钉、预弯钛棒，将椎弓根钉固定螺帽拧入，安装连接棒。采用X线机透视确认内固定位置满意后，再锁紧螺帽。对于腰椎管狭窄、腰椎滑脱或伴节段性不稳者，以上述方法进行经皮置钉操作，而后在Quadrant通道下行椎间隙减压、植骨融合操作，待椎间植骨完成后，将预弯的钛棒经皮置入并连接上述螺钉，加压固定之。

手术后第2天予以腰椎X线片和CT检查椎弓根钉所处的位置，同时观察关节突关节的破坏情况。

1.3 观察指标

参照术后CT检查情况，判断关节突关节是否发生破坏，将其分为破坏组以及无破坏组。参照Badu等[3]提出的关节突关节破坏级别，将其分为低级别组以及高级别组，低级别组包括0级和1级，高级别组包括2级和3级。其中，0级：螺钉未触及关节突关节；1级：螺钉已触及关节突关节，但未进入关节腔；2级：螺钉进入关节突关节腔内，但其距离在1 mm以下；3级：螺钉已进入关节突关节腔内1 mm以上（图1）。

图1 CT示经皮置钉术后，关节突关节的破坏等级分别为左侧2级、右侧3级

1.4 FJA的测量

在CT图像上，于椎体后缘的两个最高点进行标记，并将标记点连线，将该连线作为水平线，取基底部中点与棘突顶点的连线作为垂直线。取两侧小关节前内侧点与后外侧点的连线，测量该连线与垂直线之间的夹角，即为FJA数值，见图2所示。

图2 小关节角（FJA）的测量

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。表示计量数据，行t检验；[n（%）]表示计数资料，行x2检验；相关性分析采用Spearman相关性检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 L1-L5节段FJA值与关节突关节破坏情况

本组患者共置入螺钉321枚，其中发生关节突破坏99枚，占比30.84%。L1-L5所测得的FJA平均值在32-39°之间、总体平均值为 35°，其数值在 L1、L5最高，L2-3最低。见表1所示。

表1 L1-L5节段FJA值与关节突关节破坏情况

2.2 FJA和关节突关节破坏间的关系

（1）将关节突关节破坏与否作为自变量，统计99枚螺钉置钉所致关节突关节破坏的FJA角度，并与未发生破坏的221处FJA角度进行对比，见表2。结果可见，破坏组的FJA值显著高于未破坏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）以 FJA 总体平均值 35°为分界线，将其分为≤35°组和＞35°组，统计两组的关节突关节破坏率并进行对比，见表3。结果可见，FJA值＞35°组的关节突关节破坏率显著高于FJA值≤35°组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 关节突关节破坏与否的FJA值比较

表3 高FJA值与低FJA值的关节突关节破坏率比较

2.3 FJA和关节突关节破坏的相关性

表4 关节突关节破坏的分级情况和FJA平均值

321枚置钉过程中的破坏分级及其FJA平均值情况，如表4所示。将321枚螺钉对应的FJA和关节突关节破坏等级进行Spearman分析，两者存在明显的正相关性（r=0.29，P＜0.05），即 FJA 角度越大，则提示关节突关节的破坏严重程度越高。将L1-L5节段FJA值与关节突关节破坏率进行Spearman相关性分析（数据见表1），两者之间无明显的相关性（r=0.08,P＞0.05），表明关节突关节破坏与置钉节段之间无显著相关性。

3 讨论

3.1 经皮置钉导致关节突关节破坏与FJA的相关性

经皮置钉的手术视野较小，高度依赖于X线或CT等影像学引导技术，置钉的精准度受到一定限制，少数患者可出现关节突关节破坏现象，增加了再次手术的风险。有研究统计了经皮置钉导致关节突关节破坏的概率为6.2%～58%[3-4]。本文中99枚导致关节突关节破坏，发生率为30.84%，与文献报道相符。

关节突关节的形态特征较为特殊，临床上常用FJA作为其观察指标进行研究[5-6]。本研究则试图通过观察FJA的变化，以探讨该指标与经皮置钉造成关节突关节破坏的相关性。由表2-3结果可见，若以关节突关节破坏与否作为自变量，则破坏组的FJA平均值显著高于未破坏组（P＜0.05）；若以FJA值为自变量，则FJA≤35°组的置钉破坏率显著低于FJA＞35°组（P＜0.05）。上述结果均提示，椎弓根平面上的FJA越大，关节突关键则越容易受到破坏。我们进一步将321枚经皮椎弓根螺钉对应的FJA值和关节突关节破坏等级进行Spearman分析，两者存在显著的正相关性（r=0.29，P＜0.05），见表4，即 FJA 值越高，则关节突关节破坏越严重；而将L1-L5节段的FJA值与关节突关节破坏率进行Spearman分析，两者之间无明显的相关性（r=0.08，P＞0.05），见表1，提示置钉的节段差异并不会明显影响关节突关节破坏率。

我们分析其原由，可能和下列因素有关：（1）在X线机透视定位时，FJA越大则会导致椭圆形椎弓根影与关节突关节投影产生越多的重叠，若关节突关节覆盖大部分甚至全部的椎弓根影外侧缘时，可明显增加其置钉破坏率，甚至增加高等级的破坏率[7]；（2）经皮置钉通道由椎弓根进行前进时，当节段未发生改变即置钉通道未发生变化时，FJA的增大则表示关节突关节逐渐向冠状位方向变化，可对经皮置钉通道造成阻挡，螺钉易穿过关节突关节造成破坏[8]。为了避免经皮置钉过程中造成关节突关节的破坏，学者们对影像学导航方案进行了改良，如三维CT导航技术、超声引导技术等[9-10]，均取得了较好效果，本文在此暂不赘述。我们相信，将来随着新型导航手段的日趋完善，经皮置钉导致上述并发症现象会得到进一步改善。