明目消朦片联合雷珠单抗治疗湿性年龄相关性黄斑变性的临床及机制研究

秦 霖，庞 龙，欧 扬，罗保华，罗艳华

（广东省中医院 眼科，广东 广州 510120）

湿性年龄相关性黄斑变性（wet age-related macular degeneration，wAMD）是中老年人中常见的致盲性眼病[1-3]，其特征是视网膜黄斑部退行性变并伴有脉络膜新生血管生成。玻璃体腔内注射抗VEGF药物是其一线治疗方案，但有较多局限性。中医药联合抗VEGF药是治疗wAMD的重要手段和最具前景的发展方向。前期研究表明，明目消朦片治疗眼底新生血管疾病有确切临床疗效[4-5]，本研究探讨明目消朦片联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗wAMD的临床疗效及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年6月符合纳入标准的广东省中医院住院患者80人。其中男性45例，女性35例，年龄50～75（65.97±5.85）岁。随机分成治疗组及对照组，各40例/组。各组间年龄、性别、基线视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ① 符合湿性年龄相关性黄斑病变诊断标准；② 年龄50～75岁；③ 视力＜0.6。④ 符合气阴两虚，痰瘀互结证患者。

1.1.2 排除标准 ① 干性AMD患者；② 长期服用其它有关治疗药物或参加其他药物临床试验的患者；③ 既往曾患其他黄斑病变，现眼底检查难与wAMD作明确区分的患者；④ 合并高度近视、白内障、视神经疾病等影响疗效判断的患者；⑤ 合并有呼吸循环系统、神经系统及消化系统等严重原发疾病患者；⑥精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分组治疗方案 治疗组：明目消朦片+玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液（商品名：诺适得/Lucentis，厂家：Novartis Pharma Schweiz AG）0.5 mg，每月注射一次，连续治疗3个月。口服明目消朦片，每次4片，一日3次，12周为一疗程。对照组：玻璃体腔注射雷珠单抗（方法同前）。

1.2.2 治疗药物及疗程 明目消朦片（粤药制字：Z20080115）方解及功能、主治：明目消朦片是我院院内制剂，由党参、麦冬、五味子、法夏、竹茹、枳实、葛根、毛冬青等组成，具有益气养阴、活血通络之功，临床主要用于治疗眼底视网膜疾病证属气阴两虚、痰瘀互结者，症见视物昏花、目睛干涩、气短懒言，眼底出血或渗出等。方中党参、麦冬、五味子以益气、养阴，法夏、竹茹、枳实以理气化痰，毛冬青、田七则可活血通络。

用法用量：每次4片，一日3次，12周为一疗程。规格：60片/瓶。制剂工艺：消朦片为片剂，0.33 g内容物/片（含有提取物0.3 g、辅料0.03 g，相当于5.3 g原料药/片）。

1.2.3 观察指标 ① 视力：使用国际标准视力表[6]检查两组患者治疗前后的视力。② 视网膜黄斑区中心凹厚度（CMT）：采用光学相干断层扫描（OCT）检测两组患者治疗前后的视网膜黄斑区中心凹厚度。③ 血管内皮生长因子（VEGF）：在治疗前、后抽取两组患者空腹外周静脉血，使用ELISA法检测血清VEGF（试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司）。④ Toll样受体3（toll-like receptor 3，TLR3）mRNA、TLR4 mRNA的表达水平：采用Real-time PCR检测外周血单核细胞TLR3 mRNA、TLR4 mRNA水平。⑤ 生存质量：采用黄斑疾病生存质量（macular disease dependent quality of life，MacDQoL）量表[7]评价两组患者治疗前后生存质量的变化。⑥ 不良反应：记录两组患者发生的不良反应。

1.3 统计分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，连续性变量以为平均值±标准差表示，分布正态性通过Kolmogorov-Smirnov试验进行评估，并使用t检验对结果进行比较，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗3个月后视力及视网膜黄斑区中心凹厚度（CMT）变化比较

结果见表1。由表1可见，两组患者在治疗前视力及CMT比较无统计学差异，治疗3个月后视力均较本组治疗前提高（P＜0.05），且治疗组视力高于对照组（P＜0.05）；两组治疗3个月后CMT均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前及治疗3个月后视力及CMT变化比较（n=40）

2.2 两组患者治疗前及治疗3个月后VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA表达水平比较

结果见表2。由表2可见，两组患者在治疗前血清VEGF、TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表达水平比较无统计学差异，治疗3个月后血清VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表达水平均较前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前及治疗3个月后血清VEGF及外周血单核细胞TLR3 mRNA、TLR4 mRNA表达水平比较 （n=40）

2.3 两组患者治疗前及治疗3个月后生存质量评分比较

结果见表3。由表3可见，两组患者在治疗前生存质量评分比较无统计学差异，治疗3个月后生存质量评分升高（P＜0.05），且治疗组生存质量评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前及治疗3个月后生存质量评分比较（n=40）

2.4 不良反应

明目消朦片为纯中药制剂，有极少数患者口服后出现轻度胃肠道反应，一般经休息后可自行缓解。两组患者治疗期间均未与药物相关的不良反应。

3 讨论

年龄相关性黄斑变性（AMD）是60岁以上人群严重视力丧失的主要原因之一。仅在美国，约有200万人患有晚期AMD，超过800万人患有中期AMD，且这些数字预计将在2020年增长50 %[8]。由于脉络膜新血管形成（CNV）的形成，与干性AMD相比，湿性AMD引起更严重的视敏度损失[9]。近年，人们对wAMD的治疗做了大量研究工作，发现慢性炎症及补体激活在其病变过程中起着至关重要的作用[10-15]。

Toll样受体（toll-like receptor，TLR）是模式识别受体的一类，通过分别识别或感知不同的病原体和损伤相关分子模式，启动复杂的细胞级联，导致炎症介质的释放，长期炎症反应参与许多慢性年龄相关疾病[10]。而Toll样受体当中较为重要的TLR3及TLR4表达和眼底疾病密切相关[16-17]。人视网膜色素上皮细胞表达TLR3及TLR4激活后可引起一系列炎性细胞因子的表达[18-20]。VEGF是脉络膜新生血管形成最重要的促进因子，研究发现在视网膜下新生血管的动物模型中siRNA可由TLR3介导发挥抗VEGF作用[21-22]。另有研究表明，TLR4抑制剂可减弱炎症和血管生成因子的表达，特别是IL-6，IL-8和VEGF，表明TLR4相关途径可能是治疗wAMD的潜在靶标[23]。因此，TLR3、TLR4与wAMD的发病有密切关系。

基于上述研究，目前玻璃体腔内注射抗VEGF药物已成为治疗wAMD的一线治疗方案，其有效性已得到临床验证。然而，抗VEGF治疗仍有较多局限性：为了维持视力需重复多次眼内注射；除了可能存在药物副作用和不良反应等缺点外，还有发生局部或全身副作用的风险；此外，相当一部分患者对抗VEGF治疗敏感性差甚至无应答。因此，中医药联合抗VEGF药是治疗湿性年龄相关性黄斑变性的重要手段和具有广泛前景的发展方向。

中医认为wAMD属于“视瞻昏渺”范畴，其作为增龄性疾病，与人的衰老直接相关，老年人脾肾亏虚，运化、统摄、升清降浊之功减弱，久之水津输布失常，痰湿内聚，沉积脉管，阴津亏损，阴虚血热，迫血妄行，血溢脉外，故目不能视，病情进一步发展，形成wAMD。因此，对于wAMD的治疗应在扶正益气养阴的基础上，予利湿化痰、活血化瘀之品。我院制剂明目消朦片是名老中医张梅芳教授总结的临床经验方，具有益气养阴、袪痰活血通络之功。

本研究结果表明，两组患者经治疗后视力均较治疗前改善，口服明目消朦片的治疗组视力高于对照组（P＜0.05）。明目消朦片及雷珠单抗的联合应用体现了中西医结合治疗的优势，有利于wAMD患者视功能的改善。与外周视野丧失不同，wAMD影响患者的中心视力，导致患者识人、别物、驾驶等重要日常生活能力的完全或部分丧失，严重影响患者的生存质量。普通生存质量量表，如SF-36、EQ-5D等均未对视力损害在生存质量的影响方面进行评估，如用于wAMD患者，会高估患者的生存质量。视功能评价量表，如NEIVFQ-25、 VF-14、 VF-14等，虽然某种程度上与生存质量相关，但其本身是评估视功能的工具，并非专门针对年龄相关性黄斑变性生存质量的特异性量表[24]。MacDQoL量表是评价黄斑疾病治疗效果的有力工具，反映了黄斑区视力损害对患者生存质量的影响，其不仅评估了黄斑病变对个人生活方面的影响，还评估了这些方面对患者生存质量的重要影响。本研究两组患者经治疗后MacDQoL量表评分均较本组治疗前提高（P＜0.05），且服用明目消朦片的治疗组生存质量优于对照组（P＜0.05），结合治疗组视力优于对照组，可见视力提高可改善患者的生存质量，明目消朦片联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗更有利于提高wAMD患者的视力和改善患者的生存质量。黄斑区中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位，其厚度可间接反映wAMD患者脉络膜新生血管形成的轻重，评估wAMD患者的治疗效果及预后。OCT是一种高分辨率层析、非侵入性的二维成像诊断技术，是目前测量视网膜黄斑区中心凹厚度的最常用检查。本研究结果表明，经治疗后两组CMT均较前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05），表明抗VEGF药物及明目消朦片的联合治疗更能有效降低患者黄斑区厚度，缓解病情的发展。对两组治疗后血清VEGF及TLR3、TLR4水平的检测结果表明，两组治疗后血清VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表达水平均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05），表明抗VEGF药物及明目消朦片的联合治疗能显著降低血清VEGF水平，抑制新生血管的形成，其作用机制可能是通过TLR3、TLR4介导的减弱炎症反应和血管生成因子的表达进而抑制脉络膜新生血管形成。

综上所述，明目消朦片联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗体现了中西医结合治疗的优势，有助于改善wAMD患者的视功能，降低患者视网膜黄斑区中心凹厚度、改善黄斑功能，其机制可能是由TLR3、TLR4介导的抗炎及抗VEGF作用。