全腹螺旋CT平扫及MPR重建对诊断急性阑尾炎的临床应用价值

田鸣锋 沈阳市辽中区人民医院 （辽宁 沈阳 110200）

内容提要： 目的：探讨螺旋CT平扫及MPR重建对急性阑尾炎的诊断意义。方法：收集本院普外科2016年9月～2018年1月68例经手术证实的阑尾炎患者的CT影像资料，分析CT平扫及MPR重建对阑尾炎病症的检出率和准确率。结果：CT诊断阑尾炎65例，检出率95.5%。结论：对于阑尾炎的术前诊断，全腹CT平扫及MPR三维重建可作为首选的影像学检查方法，能够很好地显示阑尾及其周围组织间隙的形态变化及阑尾的位置，为临床术式的选择提供有力的证据。

急性阑尾炎大多是由于阑尾管腔堵塞和细菌感染所引起的化脓性疾病，居外科常见的急腹症之首位。急性阑尾炎是1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病，使阑尾炎病死率降至0.1%，对于症状及体症都较典型的患者如发热、转移性右下腹痛，中性粒细胞增高等，临床诊断简单，但有三分之一的患者症状不典型，临床诊断困难，就必须借助辅助检查来帮助临床诊断，CT具有很高的密度和空间分辨率，能够很好地显示阑尾的位置、解剖关系及并发症等，成为阑尾炎诊断中的重要辅助手段，MPR重建技术的使用有利于显示邻近解剖关系，更准确地诊断阑尾炎[1]。本文回顾性分析68例阑尾炎的CT及MPR表现，旨在提高临床认识，以更好地利用CT来诊断阑尾炎。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年9 月～2018年1月收治的阑尾炎患者68例，术前均进行全腹CT平扫及MPR重建，其中男38例、女30例，年龄25～81岁，平均47.3岁，发病时间10H～4D，临床表现以发热伴转移性右中下腹疼痛55例，全腹痛13例，右肝区疼2例、以胃区疼为主不伴发热1例。

1.2 检查方法

上述患者均采用GE128排螺旋CT常规平扫，扫描范围包括膈肌上缘至耻骨联合下缘。不服用阳性造影剂，重建层厚1.25mm，重建间隔0.625mm，图像数据传至工作站，并进行多平面重建，以充分显示阑尾及其周边脏器情况，再做出诊断。

2.结果

2.1 经手术和病理证实的68例阑尾炎患者中

急性化脓性阑尾炎51例，坏疽性阑尾炎11例；单纯性阑尾炎6例；合并阑尾周围脓肿6例。CT诊断阑尾炎65例，CT诊断未见明显异常3例。本组统计结果CT检出率95.5%。

2.2 CT表现：阑尾及邻近组织脏器异常表现分别为：阑尾单纯性增粗且浆膜面较光整者3例；阑尾增粗、边缘毛糙6例（见图1、2）；阑尾增粗不明显、阑尾周围脂肪间隙模糊、密度略增高2例；阑尾不同程度的增粗、肿大、周围脂肪间隙内有索条状、絮状渗出影者59例；显示阑尾粪石9例（见图1、2、4）；阑尾明显增粗伴盲肠明显水肿形成假肿瘤症2例；阑尾边缘毛糙与盲肠末端、回肠周围筋膜、腹膜发生粘连3例；阑尾周围脂肪间隙渗出、密度不均匀包块，中心可见低密度液化影6例，其中1例阑尾及盲肠旁发现游离气体（见图3）。回顾3例未见明显异常患者图像，发现3例患者阑尾均有异常增粗等改变，未能做出准确诊断的原因可能有：患者过于消瘦，腹腔脂肪含量低，图像对比度差，阑尾显示欠佳，将增粗阑尾误认为回肠，以及影像科医生经验少、读片能力有限等。

3.讨论

3.1 急性阑尾炎的CT平扫征象

急性阑尾炎的CT表现：一、直接征象：1、通常把阑尾外径＞6mm为诊断急性阑尾炎的金标准[2]。本组研究最大直径20mm，密度增高接近临近肌肉，边缘模糊，与周围炎症分界不清；2、阑尾壁增厚＞2mm，管状结构消失，可呈同心圆样改变；3、阑尾腔内大小不等结石影。阑尾内出现钙化和阑尾石对于阑尾炎的诊断有重要意义。当发现钙化或阑尾石，同时合并有阑尾周围炎改变时，是诊断阑尾炎的可靠征象，而且粪石的存在是作为寻找阑尾的标志。本组研究中，粪石出现率约为12%。二、间接征象：1、阑尾炎可引起局部盲肠壁增厚，70%病例会出现阑尾盲肠周围炎性改变，CT表现为右下腹阑尾和盲肠周围脂肪间隙模糊，密度升高，出现密度增高的条索影，可以引起右结肠侧筋膜增厚，阑尾周围少量的絮状液体渗出。阑尾盲肠周围炎被各种文献认为是诊断急性阑尾炎可靠的间接征象[3]。本组研究中这一征像出现率最高，共59例；2、阑尾周围脓肿亦较常见，由阑尾穿孔所致，直径约2～10cm，常位于右髂窝区，CT表现阑尾区域见片状不规则软组织密度，边缘可见斑点状高密度钙化影，其内可见大小不一液性低密度区，盲肠壁增厚，本组出现5例；3、阑尾炎穿孔的特点，国内有学者报道，蜂窝组织炎、腹膜腔脓肿、阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围积气是阑尾炎的直接征象，并对穿孔性阑尾炎的诊断有很高的特异性[4]。因此本研究强调的是全腹CT平扫，一定要包括膈肌，运用CT窗技术，排除膈下游离气体，从而准确诊断穿孔性阑尾炎，使临床手术方案更完善，避免误诊造成的纠纷[5]。本人曾认为阑尾炎没必要做全腹扫描或MPR重建，让患者多受辐射且增加经济负担，但经过68例阑尾炎患者的CT诊断病例改变了看法，肯定了CT检查的临床意义，尤其是特殊位置阑尾炎及临床症状不典型病例。

3.2 评价多层螺旋CT平扫及MPR重建在诊断阑尾炎中的作用及价值

因为阑尾的位置关系等多方面原因，临床上约1/3阑尾炎患者的症状不典型，术前诊断困难，因此各种辅助检查显得格外重要。近年来，随着螺旋CT技术的快速发展和后处理技术普及应用，许多学者在利用MSCT及MPR技术诊断急性阑尾炎方面有了深入的研究，许多的临床医生对怀疑阑尾炎的患者行全腹螺旋CT平扫已成为常规检查。MSCT扫描不仅方便快速、患者痛苦少，而且CT图像具有很高的密度分辨率和空间分辨率，对阑尾炎的诊断有着特殊的优势和极高的敏感性、特异性。在常规扫描的基础上，配合MPR矢状位及冠状位重建能够很好地显示阑尾的结构、位置；对于特殊位置阑尾，借助于其与盲肠回盲瓣关系的恒定，也很容易找到。窗技术的运用，对于阑尾的显示是很有价值的，适当地增加窗宽和降低窗位，有助于提高阑尾的显示率。国内学者研究表明，螺旋CT多方位重建能够从不同角度整体观察阑尾及周围情况，做到观察的连续性和完整性，对于阑尾弯曲的病例可以做曲面重建，其图像所示的阑尾位置、走向、阑尾的粗细长短以及阑尾周围渗出与粘连的情况均基本接近手术所见[6]。通过对本院68例急性阑尾炎患者术前MSCT扫描图像的分析，本人认为全腹CT平扫检查在阑尾炎患者术前诊断中的作用毋庸置疑，不仅可以为术前诊断提供有力的依据，并且能为临床术式的选择提供一定的参考。

图1. 阑尾壁增粗，其内见阑尾石。

图2. 图1病例MPR矢状位显示阑尾最常见位于盲肠后位，尖端向上。

图3. 阑尾炎穿孔，伴盲肠周围炎，盲肠旁可见游离气体。

图4. 阑尾石清晰可见，远端阑尾增粗。

综上所述，MSCT扫描结合多方位重建图像，可多角度观察阑尾的位置、形态、周围脂肪间隙密度变化情况，比单独使用横断位扫描更具有敏感性、特异性、准确性，甚至能提高诊断准确率至100%，为临床医师正确诊断阑尾炎并做好术前准备提供了帮助，能发现异位阑尾的走向，发现阑尾炎的并发症，为术中寻找阑尾或者术前选择合适的术式提供依据，能够更快、更好地解除病患的痛苦。