自拟化癥消癌方联合微波消融术治疗老年肝癌患者30例

项琼，宋恩峰，莫郑波，胡伟，林丽珠

(1.广州中医药大学第一临床学院，广州 510504；2.武汉大学人民医院中医科，武汉 430060；3.武汉大学人民医院超声科，武汉 430060)

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，2012年，全世界估计有74.55万例患者死亡，肝癌新增78.25万例，仅中国就占病死和新增病例总数约50%，约20%患者能够进行手术治疗[1]。随着我国人口进入老龄化，老年人肝癌发病率也逐年增高。而老年人由于自身身体特点，往往合并有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，加之对手术的恐惧心理，更多老年人倾向于非手术治疗。超声引导下经皮穿刺微波消融技术与手术相比，远期生存率相同，具有损伤小、恢复快、可重复性操作等特点，因而成为非手术治疗肝癌的有效手段[2]，并且越来越受到重视[3]。部分患者无法耐受术中术后引起的疼痛及并发症，以至影响治疗的依从性[4]。故笔者采取全麻下进行微波消融治疗。

中医药是肝癌综合治疗方案的重要组成部分，单用或联合其他治疗有利于延长生存期，提高生活质量，控制或减轻术后并发症，缩短住院时间。笔者选取 2017年1月—2018 年9月武汉大学人民医院收治60例全麻下肝癌微波消融术联合中药治疗中晚期肝癌患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取入住武汉大学人民医院中医科及肿瘤科确诊为原发性肝癌或转移性肝癌行超声介入微波消融治疗的老年患者60例，其中男38例，女22例，年龄62～84岁，平均(69.2±5.8)岁。其中原发肝癌42例，转移性肝癌18例。病程为3～31个月，平均(16.3±9.5) 个月。伴有乙型肝炎(乙肝)病史者45例，丙型肝炎(丙肝)病史者3例，同时伴有乙肝及丙肝病史者1例；高血压病20例，糖尿病12例。曾行手术切除肝癌病灶者10例，肝动脉栓塞化疗者11例。曾经接受过至少一种方案化疗39例，曾经接受过至少一种靶向治疗8例。纳入标准：①肝脏单发病灶直径≤5 cm； 或病灶数目≤3个且最大直径≤3 cm； ②无血管、胆管和邻近器官侵犯； ③肝功能 Child-Pugh 分级为 A 或 B；④不愿意或不能接受手术切除治疗。排除标准：①肝癌出现严重并发症或合并症( 如消化道出血、未能控制的感染、大量腹腔积液等)； ②心脏、肺、肾等主要脏器出现严重功能障碍；③凝血功能障碍；④Ⅱ度以上骨髓抑制；⑤原发病灶位置距离肝包膜或肝段以上门静脉分支距离≤3 cm；⑥有精神疾病不能配合者。

60例患者分为微波消融组和联合治疗组，每组各30例。采用非随机同期对照研究的方法，单用微波消融治疗纳入微波消融组，愿意长期进行中药治疗者纳入联合治疗组。两组患者年龄、性别、治疗前巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期、Child-Pugh分级、卡氏评分(KPS)比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 微波消融术实施步骤：所有患者术前禁食>8 h。术中静脉滴注注射用血凝酶2 U预防出血。采用仪器为KY型微波凝固治疗仪(杭州康友医疗设备有限公司)，频率2450 MHz，最大输出功率100 W；14G专用穿刺引导针。声诺维超声造影剂(注射用六氟化硫微泡，意大利 Bracco 公司)。16G微波天线，先端辐射微波的电极长度为2.7 cm。可自由设定输出功率和消融时间。所有患者在手术室完成操作。静脉全身麻醉后，超声造影定位肿瘤位置，在超声引导下经皮瘤内穿刺，对直径<3 cm的病灶消融5 min，可完成治疗；对直径>3 cm的病灶，消融8～10 min。治疗完成后再次进行一次超声造影确定治疗后效果。若有肿瘤残留，则调整消融针位置再次消融1～3 min。治疗结束后，退针时(70 W，5 s) 加热，预防穿刺道出血和肿瘤细胞种植。术中注意保护大血管、胆囊等重要组织结构。所有患者术后腹带加压包扎，平卧12 h，常规进行抗感染及维持水、电解质平衡等治疗。微波消融组：仅给予微波消融术治疗。联合治疗组：除实施微波消融术外，还给予口服化癥消癌方。方剂组成：黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，龙葵30 g，石上柏15 g，石见穿15 g，莪术15 g，白芍10 g，甘草6 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，郁金10 g，醋香附10 g，醋鳖甲30 g，仙鹤草30 g，红景天6 g。每日1付，水煎服，分2次服。在微波消融术前2周开始服用，服至术后1个月。

1.3观察指标

1.3.1疗效评价 采用世界卫生组织(WHO)推荐的标准评价疗效，术后1个月复查腹部增强CT或行超声造影以评价。分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和进展(PD)。有效率(RR，%)=(CR+PR)/总例数×100%，疾病控制率(DCR，%)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

1.3.2检测肝功能指标 治疗前及手术后1个月，检测肝功能相关指标，如天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(T-BiL)、直接胆红素(D-BiL)。

1.3.3检测甲胎蛋白(AFP)及凝血功能 治疗前及术后1个月，检测AFP及PT、APTT、TT和FIB。

1.3.4检测血常规相关指标 治疗前及手术后1个月，检测血白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)数值。

1.3.6治疗前后进行KPS评分并比较 卡氏评分(总分为100 分)：80～100 分为患者能够进行正常活动，且伴有轻微临床症状；60～79 分为患者生活能够自理且有时候需要人帮助；10～59分为患者不能够自理且需要住院治疗。

1.3.7观察不良反应及并发症 观察并记录患者出现的消化道症状(恶心呕吐)、腹痛、发热等并发症。

2 结果

2.1疗效评价 联合治疗组完全缓解19例、部分缓解7例、稳定3例、进展1例，总有效率为 86.7%(26/30)。微波消融组完全缓解16例、部分缓解6例、稳定6例、进展2例，总有效率为73.3%(22/30)，联合治疗组临床疗效优于微波消融组(P<0.05)。

2.2肝功能相关指标比较 治疗后联合治疗组ALT、AST、T-BiL、D-BiL均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；联合治疗组ALB升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，与微波消融组比较，ALT、AST显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。微波消融组治疗后ALT、AST、T-BiL、D-BiL略有降低，ALB略有升高，与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.3甲胎蛋白及凝血酶原时间比较 治疗后，联合治疗组AFP降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；与微波消融组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 联合治疗组与微波消融组治疗前后凝血功能变化均不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4血常规比较 治疗后，联合治疗组WBC、Hb和PLT均有所上升；与微波消融组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，微波消融组WBC、Hb和PLT均略有所下降，与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.6卡氏评分比较 联合治疗组患者的卡氏评分为(82.1±5.6)分，微波消融组患者卡氏评分为(66.3±6.7)分，联合治疗组患者卡氏评分显著高于微波消融组(P<0.05)。

2.7不良反应及并发症比较 治疗中联合治疗组和微波消融组均有2例有恶心呕吐症状，予以盐酸甲氧氯普胺注射液肌内注射后缓解症状。微波消融组中有3例发热，联合治疗组有2例发热，均为中度发热，予以补液后体温降至正常。两组患者均未见严重并发症。

表1 两组患者肝功能相关指标比较

组别与时间ALTAST(U·L-1)ALB/(g·L-1)T-BiLD-BiL(μmol·L-1)微波消融组 治疗前88.70±6.8082.35±12.1535.50±7.3125.44±5.227.10±2.13 治疗后60.20±6.8069.89±8.2637.13±6.9218.22±6.346.70±3.08联合治疗组 治疗前89.83±7.0584.73±13.2835.88±6.9526.79±5.637.40±2.27 治疗后41.02±5.33∗1∗245.56±8.17∗1∗239.24±5.84∗116.18±4.08∗16.10±1.80∗1

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与微波消融组比较，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05

表2 两组患者AFP及凝血功能比较

组别与时间AFP/(μg·L-1)PTAPTTTTsFIB/(g·L-1)微波消融组 治疗前2785.7±176.515.23±2.1745.50±4.3118.44±1.824.10±1.53 治疗后1989.2±172.4∗116.47±2.3847.74±4.9419.58±1.374.30±1.61联合治疗组 治疗前2796.8±181.815.71±2.3545.92±4.5418.79±1.624.20±1.92 治疗后1274.9±166.8∗1∗216.28±2.0648.21±4.7619.87±1.714.40±1.78

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与微波消融组比较，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05

表3 两组患者治疗前后WBC、Hb和PLT比较

组别与时间WBC/(×109·L-1)Hb/(g·L-1)PLT/(×109·L)微波消融组 治疗前6.7±3.5105.4±20.7245.8±63.6 治疗后5.2±1.992.4±16.8177.6±56.9联合治疗组 治疗前6.8±3.6105.8±20.3255.9±70.4 治疗后7.7±3.2∗1108.0±19.0∗1258.1±64.3∗1

与微波消融组比较，*1P<0.05

Compared with microwave ablation group,*1P<0.05

3 讨论

微波消融术属于一种热消融技术，可通过内置探头发出特定微波引起肿瘤分子的定向剧烈运动，造成局部组织升温，致使肿瘤细胞蛋白凝固，细胞脱水坏死，亦可阻断肿瘤及其周围的小动脉及微血管，进而阻断肿瘤组织的供血，从而发挥原位抗肿瘤的目的[5]。经皮穿刺路径微波消融治疗肝癌对机体的创伤小，局部热疗产生的热效率高、凝血能力强，同时消融时间短，受血流影响小[6]，能最大限度保留正常肝组织，尤为适合老年患者[7]。由于治疗过程中微波引发的高温可能被瘤体丰富的血液循环扩散至周围正常肝脏组织，造成肝功能受损，因此不适宜选择巨块型肝癌进行操作。本研究中选择直径≤5 cm肝癌肿块治疗是比较优化合理的。超声造影确认肿瘤位置大小及周围血供，全程在超声引导下进行操作，能最大限度避开血管及重要部位，保证术后疗效，减少并发症。与CT或MRI比较，超声造影是最常用的肝癌消融成像引导方式，它具有实时监控和无辐射特点[8]。

中医认为肝癌的基本病机是本虚标实，气血不和，瘀血内停日久所致癥瘕。而年老患者气虚血瘀更甚。瘀血阻滞气机，气行不畅，进一步加重血瘀，瘀久则水湿内停，水瘀互结，阻塞脉道；或因嗜酒无度，肝郁化火，湿热毒邪内生，水毒内生，水瘀互结。因此，气虚、血瘀、水瘀互结是肝癌的主要病机。微波消融术后局部疼痛，易并发腹胀，气滞血瘀为其次要病机。化癥消癌方已在临床应用十余年。方中黄芪白术益气健脾，培元固本。薏苡仁健脾止泻，解毒散结。白芍平肝止痛，养血敛阴。鳖甲柔肝滋阴，软坚散结。白花蛇舌草、龙葵、石上柏清热解毒，消痛散结，抗癌凉血。莪术破血行气，消积止痛。仙鹤草收敛止血，解毒补虚。柴胡疏肝解郁，升阳退热。郁金活血止痛，行气解郁。红景天补气养心、收涩止血、散瘀消肿。甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏调气化瘀散结止痛之功。研究表明，黄芪及其单体能通过阻断VEGF/MMP 、PI3K/Akt/mTOR等信号通路从而发挥抗肿瘤作用；它还能直接抑制癌细胞增殖、抑制癌细胞侵袭和转移、诱导癌细胞凋亡等；而黄芪多糖在提高机体免疫力，调节细胞因子产生方面具有一定作用[9]。现代研究证实白术、红景天等具有促进骨髓造血细胞增殖，调节免疫功能作用。白花蛇舌草亦被证实能通过抑制TGF-β/Smad信号通路介导的上皮细胞转化，从而控制肿瘤细胞的转移[10]。

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群参数比较

组别与时间CD+3CD+4CD+8%CD+4/CD+8微波消融组 治疗前56.72±6.1535.24±4.3726.18±3.6111.33±0.61 治疗后51.47±5.9032.45±4.1827.22±3.321.14±0.53联合治疗组 治疗前57.28±5.9635.81±4.5325.97±3.421.36±0.70 治疗后64.96±4.28∗1∗240.37±4.29∗1∗229.95±3.171.45±0.68

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与微波消融组比较，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05