盐酸羟考酮联合盐酸右美托咪定在无痛超声支气管镜检查的应用*

朱斌斌，吴祥，林佳佳，李红宝，陈众博

(1.宁波大学医学院附属医院麻醉科，宁波 315000；2.宁波大学医学院，宁波 315000；3.宁波大学医学院附属医院呼吸科，宁波 315000)

纤维支气管镜检查时患者大多呛咳难忍，应激反应强烈，有时甚至影响医师操作，因此，通常在局麻药阻滞或全麻药物镇静的情况下进行。纤支镜超声小探头联合虚拟导航能够准确地发现外周肺结节，还能够避免X线辐射，受到患者的欢迎。但是此类检查因为需要超声定位、细胞活检、刷检和冲洗找脱落细胞等多个步骤，与传统无痛纤支镜检查比较耗时更长。目前，国内外提高喷射通气条件的医疗单位不多，而气管插管全身麻醉需要肌肉松弛药物辅助，还需要专人在术后恢复室拔管，不太现实。如何保留自主呼吸同时有效地镇静，减轻气道反应，对麻醉医师的呼吸道管理提出挑战。羟考酮为阿片类生物碱的半合成衍生物，为纯阿片受体μ和κ的双重激动药，临床镇痛充分，不良反应小[1]，盐酸右美托咪定是一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动药，具有良好的镇痛镇静作用[2]。笔者选取宁波大学医学院附属医院2016年3月—2017年9月开展的无痛超声纤支镜检查患者，观察盐酸羟考酮联合盐酸右旋美托咪定的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 经过宁波大学医学院附属医院伦理委员会批准，选择本院行超声小探头虚拟导航纤支镜检查患者72例，男38例，女34例，年龄18～65岁，根据美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ。排除标准：任何房室传导阻滞、心力衰竭、肝硬化、血小板减少或凝血功能障碍、心动过缓、有主动脉瘤的患者。所有患者均由同一位呼吸科医师纤支镜操作。按照随机数字表法将患者分成盐酸右美托咪定联合盐酸羟考酮静脉麻醉组(DO组)，盐酸右美托咪定联合芬太尼静脉麻醉组(DF组)，2位麻醉医师单独参与麻醉，1位麻醉医师单独负责记录和参与患者随访和评估。两组患者性别、年龄、体质量，ASA分级比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例，

1.2麻醉方法 入手术室后常规心电图(ECG)、MAP、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)监测。鼻导管吸氧3 L·min-1，开放一侧上肢外周静脉通路。准备插管器械，喉罩，麻醉机和吸引器，准备好间羟胺和多巴胺。患者入手术室前常规接受5%利多卡因喷雾剂(广州香雪制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20031189)喷喉，建立静脉后注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025)0.02 mg·kg-1，2%盐酸利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072)1.5 mg·kg-1，DO组给予盐酸羟考酮注射液[萌蒂(中国)制药有限公司，批准文号：AY964]0.15 mg·kg-1，稀释到5 mL缓慢静脉推注，盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 μg·kg-1负荷剂量缓慢静脉滴注，后按0.3 μg·kg-1·h-1持续泵注；DF组给予芬太尼(宜昌人福药业有限公司)1.5 μg·kg-1，稀释到5 mL缓慢静脉推注，1 min推完，盐酸右美托咪定1 μg·kg-1负荷剂量缓慢静脉滴注，后按0.3 μg·kg-1·h-1持续泵注。患者入睡睫毛反射消失后放入鼻咽通气道，预防舌后坠。根据患者呛咳反应，经过纤支镜给予2%利多卡因冲洗表面麻醉。当SpO2<90%时，提下颌减轻舌后坠，如果不能缓解，内科医师将纤维支气管镜退回到主支气管进行面罩正压通气直到SpO2>95%。检查结束送恢复室观察30 min后送返病房。

1.3观察指标 主要指标：记录术前(t1)、诱导后(t2)、纤支镜过声门(t3)、超声小探头扫描检查(t4)、术毕(t5)患者的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2；次要指标：记录2%利多卡因的冲洗总量，记录超声定位下活检时Ramsay镇静评分，记录患者术毕清醒的时间(从活检结束停药开始到术后能正确回答问题的时间)，记录喉痉挛，呛咳，恶心呕吐等围手术期不良反应。

2 结果

2.1两组患者在不同时间段生命体征 DO组和DF组超声支气管镜操作时间分别为(35±14)，(31±19) min。DF组SpO2在t2，t3，t4低于DO组，差异有统计学意义(P<0.05)，DF组心率和MAP在t4，t5均高于DO组，差异有统计学意义(P<0.05)。

组别MAP/mmHgHR/(次·min-1)SpO2/%DO组 t1110.65±7.9893.16±16.5098.53±1.43 t285.41±11.385.83±11.7596.53±1.43 t383.25±9.3382.12±6.6897.53±2.21 t481.44±9.8973.35±9.7397.11±3.67 t583.43±13.378.40±10.0197.19±2.30DF组 t1108.45±8.8694.57±18.7698.16±0.85 t286.40±11.385.55±8.9892.45±7.17∗1 t383.44±11.4381.27±10.0993.45±3.33∗1 t485.34±5.57∗182.47±9.28∗194.21±2.28∗1 t588.54±8.77∗188.56±8.45∗197.22±2.34

与DO组同一时间点比较，*1P<0.05

2.2两组患者手术情况 DO组2%利多卡因冲洗量为(15.00±3.34) mL，DF组为(25.00±7.88) mL，DO组明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)；DO组和DF组术中呛咳>3次分别为1和7例；Ramsay评分分别为(4.35±1.29)，(4.52±0.77)分，差异无统计学意义(P>0.05)；术毕清醒时间分别为(12.20±3.21)，(20.60±3.10) min(P<0.05)。DO组和DF组术后24 h恶心/呕吐分别为2和7例，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

表面麻醉、清醒镇静等方式下行支气管镜检查存在患者知晓、躁动不配合、剧烈呛咳等问题，单纯给予利多卡因气管表面麻醉的方法已不能满足现代医院提倡舒适医疗的要求。尤其是超声纤维支气管镜的开展，临床医师需要联合超声小探头和虚拟导航，通过两者联合应用能帮助内镜操作者快速、精确地进入肺结节所在的支气管分支，再使用超声探头进入目标区域进行超声扫描，根据扫描的部位性质进行活检[3-4]。反复定位等操作步骤延加，检查时间延长对麻醉医师的管理提出挑战。

单纯应用丙泊酚调控麻醉深度，容易造成患者血压下降、呼吸抑制，选用依托咪酯靶控输注虽能够减少循环波动，但是恶心呕吐率高[5]。也有学者比较氯胺酮丙泊酚静脉泵注方案与经典芬太尼丙泊酚泵注方案的差别，虽然镇静评分满意，依然存在低氧血症和高碳酸血症的问题[6]。本研究表明采用盐酸右美托咪定，对患者呼吸抑制作用小，对照组和实验组术中SpO2均高于丙泊酚维持的文献报道数据，而且也提供更稳定的血流动力学。两组患者均没有发生严重的低血压事件，一方面可能与麻醉深度合适，补液充分相关，另一方面与没有纳入动脉血管粥样硬化患者有关。

由于盐酸右美托咪定兼具镇痛作用[7]，可以减少阿片类药物的使用，在协同佐剂时发生呼吸抑制概率下降，特别是DO组，羟考酮是唯一μ、κ受体双重激动剂，与受体亲和力不高，为吗啡的1/5～1/10，也与κ受体结合发挥镇痛作用。有研究认为羟考酮的呼吸抑制作用大于芬太尼[8]，也有研究认为两者无明显区别[9]。DF组利多卡因冲洗量更多，且SpO2也低于DO组，而DO组抑制呛咳明显，这与药物之间协同作用有关，也可能与剂量相关，羟考酮用量与芬太尼用量均略高于上述研究，提示羟考酮随着剂量的加大，比芬太尼抑制咳嗽效果更明显，其原因可能与羟考酮可作用于延髓咳嗽中枢，产生镇咳及抑制支气管反射性收缩有关[10]。尽管用量偏大，但DO组SpO2高于DF组，两组在恶心与呕吐发生率无区别，这可能是样本量不大，有待进一步扩大样本量进行研究。另外，本研究的有关之处在于没有设计更好试验方案来保证气道的氧供，今后就喉罩引导下超声支气管镜如何提高患者舒适度将做进一步的临床对照研究[11]。

综上所述，盐酸羟考酮注射液联合盐酸右美托咪定在无痛超声支气管镜检查中能够维持稳定的血流动力学，减少呛咳和低氧血症的发生，减少利多卡因的冲洗使用。