清肠合剂灌肠联合经鼻小肠减压管置入术治疗多发性骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻的临床观察

康建民

(山西医科大学第二医院,山西 太原030001)

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一种单克隆浆细胞恶性肿瘤,好发于老年人。目前MM治疗以化疗为主,其中硼替佐米是MM化疗的首选药物。近年来,随着硼替佐米的广泛应用,其引发的麻痹性肠梗阻(paralyticileus,PI)报道逐渐增多[1-2]。PI是MM化疗引发的严重并发症,一旦出现PI往往需暂停化疗。经鼻小肠减压管置入术可有效解除急性肠梗阻及粘连性肠梗阻症状,逐渐应用于临床治疗中[3]。PI属于中医“肠结”“关格”等范畴,治疗以通里攻下、行气散结为主。清肠合剂是根据大承气汤加减化裁而成的攻下热结、荡涤胃肠之峻剂,在急性肠梗阻及粘连性肠梗阻治疗中取得显著成效。本研究对MM化疗后继发PI患者给予清肠合剂灌肠联合经鼻小肠减压管置入术治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年2月至2018年1月山西医科大学第二医院收治的MM化疗后继发PI患者80例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组40例。观察组男24例,女16例;平均年龄(59.57±5.67)岁;平均发病时间(2.37±0.32)d。对照组男25例,女15例;平均年龄(60.38±6.04)岁;平均发病时间(2.29±0.41)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南》[4]中MM的诊断标准及《实用外科学》[5]中PI的诊断标准,经腹部X线、CT或造影检查确诊。

1.3 纳入标准 ①硼替佐米化疗1个疗程以上。②既往未行腹部手术、放疗或腹腔内灌药治疗。③年龄18～70岁。④生命体征平稳。

1.4 排除标准 ①伴有严重心、肝、肾、肺或血液系统疾病。②严重腹胀或有明显腹膜炎症者。③有结直肠手术史者。④因肠道肿瘤、肠扭转等原因导致肠梗阻或血运性肠梗阻等。⑤有保留灌肠禁忌证或对灌肠药物过敏者。⑥有肠道狭窄、缺血、坏死或其他置管禁忌证者。

2 治疗方法

两组均暂停化疗,并给予西医保守治疗,包括禁食水、补液、补充热量、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抑酸、解痉、止痛等。同时两组均实施经鼻小肠减压管置入术治疗,减压导管为日本CLINY-18F经鼻肠梗阻减压导管(日本库利艾特公司)。先将胃内容物吸出,选取鼻肠减压管内腔部位,用灭菌蒸馏水注满,取适量局麻药涂抹于鼻小肠减压管前端。取左前斜位与卧位,经一侧鼻腔将导管插入,随后将导丝插入至导管前端。取右侧卧位,于X线下引导减压导管,使其前端穿过幽门,将导丝抽回,将导管插入屈氏韧带附近,拔出导丝,将20～35mL灭菌蒸馏水注入前气囊,并将鼻腔减压管适当送入,使其处于松弛状态。造影时,抽瘪前气囊,将40～60mL空气注入后气囊,并注入造影剂造影。

2.1 对照组 术后12h后实施常规灌肠,每日2次,持续治疗至患者自主排气。

2.2 观察组 术后12h给予清肠合剂保留灌肠,处方:芒硝、厚朴、炒莱菔子各30g,大黄、香附、枳实、乌药各15g,苍术、赤芍、陈皮、桃仁各12g。患者取左侧卧位,臀部抬高10cm,将胃管充分滋润后插入肛门20cm左右,将药液(37℃左右)缓慢注入肠腔内,注入时间约为20min,随后协助患者取膝胸卧位保持30min,每日2次,持续治疗至患者自主排气。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①以患者出现自主排气为终止,记录灌肠次数;记录腹痛减轻时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间及首次排便时间。②治疗前后进行中医证候评分,包括腹胀、腹痛、肠鸣、恶心呕吐、大便秘结、胸闷不舒,根据症状轻重分别计0、1、2、3分。③治疗前后分别抽取患者空腹静脉血5mL,常温下静置10min后,以3000r/min速度离心10min,分离上层血清,于-80℃冰箱保存,待测。采用酶联免疫吸附法检测血管活性肠肽(VIP)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1);采用硝酸还原法检测一氧化氮(NO)浓度,试剂盒均购于北京原子能研究所。④评估并比较两组临床疗效。治愈:治疗7d内腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状消失,肠鸣音恢复至3～5次/min,大便已解,X线检查显示肠管充气扩张消失,气液平面消失;有效:治疗7d内仍有轻微症状,肠鸣音次数增多但未稳定,大便已解,X线检查显示肠管充气扩张明显减轻,气液平面基本消失;无效:治疗7d内症状无缓解或加重,X线检查显示肠管充气扩张无变化,有气液平面。

3.2 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)灌肠次数与肠道功能恢复时间比较 两组灌肠次数、肛门恢复排气时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组肠鸣音恢复时间、首次排便时间、腹痛减轻时间及腹胀缓解时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

(2)中医证候评分比较 治疗后,观察组中医证候评分均低于治疗前与同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组肠鸣积分低于治疗前(P＜0.05),其他中医证候评分与治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

(3)VIP、NO及炎性因子比较 治疗后,观察组血清VIP、NO、MCP-1、TNF-α及CRP水平均低于治疗前及同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组VIP、NO水平均低于治疗前(P＜0.05),炎性因子浓度与治疗前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者灌肠次数与肠道功能恢复时间比较(±s)

表1 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者灌肠次数与肠道功能恢复时间比较(±s)

注:与对照组比较,▲P＜0.05

组别 例数 灌肠次数(次) 肠鸣音恢复时间(h) 肛门恢复排气时间(h) 首次排便时间(h) 腹痛减轻时间(d) 腹胀缓解时间(d)观察组 40 5.54±1.12 10.44±2.84▲ 13.85±3.15 23.56±4.12▲ 1.74±0.76▲ 1.94±0.65▲对照组 40 6.02±1.14 12.93±3.12 14.32±3.35 30.54±5.03 2.92±0.83 3.11±1.02

表2 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

表2 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

注:与同组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数 时间 腹痛 腹胀 肠鸣 恶心呕吐 大便秘结 胸闷不舒观察组 40 治疗前 2.24±0.32 2.35±0.41 2.12±0.37 2.46±0.42 2.45±0.33 2.35±0.43治疗后 1.36±0.22△▲ 1.03±0.17△▲ 1.13±0.19△▲ 1.17±0.21△▲ 1.87±0.24△▲ 1.05±0.27△▲对照组 40 治疗前 2.11±0.28 2.27±0.38 2.01±0.36 2.50±0.29 2.48±0.34 2.35±0.28治疗后 2.02±0.13 2.16±0.14 1.25±0.12△2.39±0.25 2.33±0.35 2.40±0.16

表3 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者治疗前后血管活性肠肽、一氧化氮及炎性因子比较(±s)

表3 两组骨髓瘤化疗后麻痹性肠梗阻患者治疗前后血管活性肠肽、一氧化氮及炎性因子比较(±s)

注:与同组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数 时间 VIP(ng/L) NO(μmol/L) MCP-1(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)观察组 40 治疗前 85.04±16.32 94.35±13.62 215.12±41.47 10.46±2.53 33.45±5.03治疗后 34.36±7.43△▲ 66.83±10.47△▲ 121.13±20.43△▲ 2.57±1.21△▲ 17.84±3.34△▲对照组 40 治疗前 85.11±17.28 95.37±14.18 211.01±42.36 10.50±2.89 32.48±6.14治疗后 43.42±9.23△ 74.18±11.14△196.75±43.32 9.35±2.75 30.20±7.15

(4)临床疗效比较 观察组治愈19例,有效18例,无效3例,总有效率为92.50%。对照组治愈12例,有效17例,无效11例,总有效率为72.50%。两组总有效率比较,差异有统计学意义(χ2=5.541,P＜0.05)。

4 讨论

PI是多发性骨髓瘤化疗的严重并发症,其发生必然会延迟MM的下一步化疗时间,同时对MM化疗药物及其剂量的选择造成影响,对患者的治疗极为不利。因此,在发生PI后,需暂停化疗,采取积极措施控制肠梗阻,以免影响MM的进一步治疗。

胃肠减压是解除肠梗阻的有效方法。研究发现,经鼻小肠减压管可穿过胃部幽门直接进入肠梗阻小肠,能快速清除肠道内容物,与一般胃肠减压管相比,提高了肠内容物的引流效率[6-7]。朱娓等[6]研究报道,经鼻小肠减压管置入术治疗粪石性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻、粘连性肠梗阻有效率分别为96.88%、50.00%、100%。王志伟等[3]研究报道,对62例恶性肠梗阻患者实施经鼻小肠减压管置入术治疗后48～72h,患者腹痛、腹胀、呕吐等症状明显缓解。本研究中,两组患者均实施经鼻小肠减压管置入术治疗,手术成功率达100%。

PI属于中医“肠结”“关格”等范畴。《诸病源候论》曰:“肠以通为用,泻而不藏,实而不满。”因此,PI治疗的根本在于通里攻下、行气散结。清肠合剂是由大承气汤加莱菔子、香附、乌药、苍术、桃仁而成。方中大黄味苦性寒,具有破积泻下、散结化瘀之功;芒硝具有润燥软坚、泄热通肠之功;炒莱菔子消食除胀,可有效缓解腹胀症状;香附、乌药有行气止痛功效,使三焦气机调畅,血运畅达;厚朴行气除满;枳实行气消痞;苍术、陈皮、赤芍性温,可缓解大黄、芒硝、枳实之寒性,避免储留寒邪,加快胃肠功能恢复。本研究结果显示,观察组肠鸣音恢复时间、首次排便时间、腹胀减轻时间、腹痛缓解时间均短于对照组(P＜0.05),腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便秘结、胸闷不舒等中医证候评分均低于对照组(P＜0.05),这与清肠合剂发挥的通里泻下、活血祛瘀、行气导滞功效有关。

MM化疗引发PI多考虑与化疗药物刺激有关。MM患者异常克隆的浆细胞可浸润肠壁,引发肠道炎症反应,继发肠道出血、缺血及黏膜溃疡,使肠道功能受损[8]。沙科娅等[9]研究报道,MM化疗引起PI患者外周血TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1浓度升高。这些促炎介质和趋化因子释放出血管活性物质进入血液,加快肠梗阻进展。此外,硼替佐米、长春新碱等药物化疗效果显著,但均有一定的神经毒性作用,导致肠道自主神经功能障碍,影响肠道平滑肌收缩及神经传导,进而导致肠麻痹[10]。GARRETT等[11]研究发现,硼替佐米、长春新碱等诱发PI患者血清VIP浓度上升。VIP可参与肠抑制性肌肉运动神经元的传导和神经元分泌调节,诱导胃肠反射性松弛,减弱肠道蠕动。肠梗阻后肠道毒物堆积可产生各种毒素,进而诱导NO释放。NO对肠道有直接毒性作用,可灭活与抗氧化及能量代谢有关的酶,加快肠壁损伤[12]。

本研究中,观察组治疗后VIP、NO、MCP-1、TNF-α、CRP浓度均低于治疗前及同期对照组(P＜0.05)。笔者认为,这与清肠合剂发挥的通里泻下、活血祛瘀、行气导滞功效有关。现代药理学研究表明,大黄中的大黄素、芦荟大黄素、大黄酸具有大量免疫活性物质,能发挥抗炎作用,可有效保护肠黏膜,恢复肠道功能[13]。芒硝可促使肠道内容物排出,使内毒素吸收减少,促进NO排出并抑制其分泌。厚朴中的厚朴酚和β-桉油醇含厚朴酚,可阻断神经-肌肉的传导,使平滑肌松弛,抑制VIP合成及释放[13]。桃仁、赤芍可提高纤维蛋白原活性,促进纤溶酶原转变为纤溶酶,进而改善肠道血液循环,促进炎症消除[13]。

综上所述,清肠合剂灌肠联合经鼻小肠减压管置入术可有效解除肠梗阻,缓解MM化疗后PI患者腹胀、腹痛、恶心呕吐等临床症状,值得临床借鉴。