隆德概念治疗重型颅脑损伤的临床疗效及其对脑脊液乳酸含量的影响

刘丽文，张磊

重型颅脑损伤是常见的神经急危重症，其病情复杂、进展迅速、治疗困难，且致残率高、病死率高［1］。据统计，重型颅脑损伤病死率高达20%～50%［2］。重型颅脑损伤后继发脑水肿可引起颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，导致脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，引起继发性脑缺血缺氧，脑组织细胞代谢紊乱，糖代谢异常，无氧酵解增加，导致脑脊液乳酸（CSF-LA）含量升高，且CSF-LA含量与重型颅脑损伤患者病情严重程度和预后相关［3］。而如何减轻脑水肿、降低ICP、CSF-LA含量是临床治疗重型颅脑损伤的热点、难点。隆德概念是以病理生理学为基础的一种异于传统的治疗方法，包括降低应激反应和脑能量代谢、维持血容量及胶体渗透压、调节CPP、减少颅内容积等，可有效改善患者预后［4-6］。本研究旨在探讨隆德概念治疗重型颅脑损伤临床疗效及其对CSF-LA含量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015—2017年柳州市人民医院ICU收治的重型颅脑损伤患者60例，均符合《现代颅脑损伤学》［7］中的重型颅脑损伤诊断标准：直接或间接暴力作用于头部造成颅骨、脑组织或脑神经损伤，伤后立即出现意识障碍，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＜8分，时间＞6 h。排除标准：（1）晚期脑疝者；（2）血流动力学不稳定或循环衰竭者；（3）合并胸、腹部脏器损伤者；（4）有严重感染者；（5）伴有未控制活动性出血者；（6）合并慢性器质性疾病、血液系统疾病、肿瘤等者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和治疗组，每组30例。对照组患者中男17例，女13例；平均年龄（47.7±13.8）岁。治疗组患者中男16例，女14例；平均年龄（52.5±14.2）岁。两组患者性别（χ2=0.067）、年龄（t=0.562）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经柳州市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予镇痛镇静、脱水、促醒、营养神经、预防癫痫、降压、调控血糖、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓形成、营养支持等常规治疗，必要时进行外科手术，手术方式根据具体情况采用去骨瓣减压术、颅内血肿清除术、脑室外引流术等。

1.2.2 治疗组 治疗组患者在对照组基础上采用隆德概念治疗，具体如下：（1）减轻机体应激反应及体内儿茶酚胺的释放：给予艾司洛尔（齐鲁制药有限公司生产，国药准字H19991059）0.05～0.20 mg·kg-1·min-1静脉泵入；（2）降低机体能量代谢及脑氧耗：给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025）0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产，国药准字H19990282）0.5～3.0 mg·kg-1·h-1、右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248）0.2～0.7 μg·kg-1·h-1静脉泵入，给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字 H20054171）1～2 μg·kg-1·h-1，静脉泵入；（3）降低脑毛细血管静水压：给予乌拉地尔（广州万正药业有限公司生产，国药准字H20010806）5～10 mg/h静脉泵入，并确保CPP维持在50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）同时适当降低平均动脉压；（4）提高胶体渗透压及适度液体负平衡：输注血浆/人血白蛋白，维持血浆白蛋白40 g/L、血红蛋白≥100 g/L、红细胞比容（Hct）35%。两组患者均连续治疗2周。

1.3 CSF-LA含量检测方法 患者在严格无菌条件下，通过脑室引流管三通接头留取脑脊液2～3 ml，于5 min内采用床旁血气分析仪检测CSF-LA；若无脑室引流管则通过腰椎穿刺抽取脑脊液检测CSF-LA。

1.4 ICP监测 患者取平卧位，在无躁动、无抽搐、无咳嗽、无其他外界刺激下通过MICP-Z80无创颅内压监测仪监测ICP。

1.5 观察指标 （1）比较两组患者治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP；（2）比较两组患者治疗前后GCS评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及ICU入住时间；（3）观察两组患者治疗期间不良反应发生。（4）随访3个月，采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估两组患者预后，分为良好（无缺陷或轻度缺陷，能恢复正常生活）、中度残疾（有残疾但可独立生活，能在保护下进行工作）、重度残疾（清醒，明显残疾，日常生活需要照顾）、植物状态（仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期能自行睁眼）和死亡5个等级［8-9］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；重复测量资料分析采用重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSF-LA含量、ICP 时间与方法在CSF-LA含量、ICP上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在CSF-LA含量、ICP上主效应显著（P＜0.05）。治疗组患者治疗48 h、72 h、7 d CSF-LA含量、ICP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP比较（±s）Table 1 Comparison of CSF-LA content and ICP before treatment，24 hours，48 hours，72 hours，7 days and 14 days after treatment between the two groups

表1 两组患者治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP比较（±s）Table 1 Comparison of CSF-LA content and ICP before treatment，24 hours，48 hours，72 hours，7 days and 14 days after treatment between the two groups

注：CSF-LA=脑脊液乳酸，ICP=颅内压；与对照组比较，aP＜0.05

ICP（mm Hg）治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗72 h 治疗7 d 治疗14 d 治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗72 h 治疗7 d 治疗14 d对照组 30 13.72±2.15 12.91±2.45 12.04±1.98 11.24±1.69 9.48±1.98 3.08±1.54 23.15±1.82 21.34±2.15 20.48±2.01 19.04±1.98 16.18±1.84 13.18±1.94治疗组 30 14.07±1.98 12.45±2.84 8.89±2.01a 7.64±2.13a 4.12±1.85a 2.19±1.67 22.95±2.01 20.89±1.94 17.24±1.87a 14.48±2.24a 12.57±2.07a 12.24±1.83组别 例数 CSF-LA（mmol/L）F值 F时间=80.127，F组间=27.572，F交互=57.671 F时间=85.417，F组间=31.057，F交互=60.357 P值 P时间＜0.01，P组间＜0.01，P交互＜0.01 P时间＜0.01，P组间＜0.01，P交互＜0.01

2.2 GCS评分、APACHEⅡ评分 两组患者治疗前GCS评分、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组患者GCS评分高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者治疗前后GCS评分、APACHEⅡ评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后GCS评分、APACHEⅡ评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score between the two groups before and after treatment

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ

组别 例数 GCS评分 APACHEⅡ评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 6.01±1.05 7.21±1.92 20.52±2.37 15.67±2.76治疗组 30 6.34±0.92 11.37±1.68 19.03±3.15 11.09±3.01 t值 1.108 3.314 1.274 3.864 P值 0.305 0.014 0.251 0.011

2.3 ICU入住时间 治疗组患者ICU入住时间为（13.0±3.7）d，短于对照组的（18.7±4.2）d，差异有统计学意义（t=4.524，P=0.009）。

2.4 不良反应 治疗期间两组患者无一例发生不良反应。

2.5 预后 随访3个月，治疗组患者预后优于对照组，差异有统计学意义（u=2.662，P=0.008，见表3）。

表3 两组患者随访3个月预后比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of prognosis between the two groups 3 months after follow-up

3 讨论

重型颅脑损伤患者致残率及致死率均较高［10］，易出现继发性脑水肿、颅高压及继发性脑缺血缺氧等［11］，其中继发性脑缺血缺氧发生率占80%［12］。20世纪90年代初，瑞典Lund大学附属医学院通过研究发现，重型颅脑损伤后主要出现血管源性脑水肿［13］，其病理机制包括以下3个方面：（1）血-脑脊液屏障破坏后液体的跨膜转移由Starling机制决定，此时若毛细血管静水压升高或胶体渗透压降低则脑水肿加重；（2）脑血流自身调节机制被破坏及继发性脑缺血缺氧导致舒张血管的代谢产物如乳酸、神经肽等增多，引起脑血管扩张、脑血流增多，导致脑毛细血管静水压升高，加重脑水肿，该病理过程多见于损伤后1～3 d［14］；（3）外科减压术后ICP降低，此时高水平毛细血管静水压导致CPP增加，加重脑水肿［15］。隆德概念是由瑞典Lund大学提出的一种颅内压定向治疗方案，其以脑容积调节为基础，通过降低流体静水压而改善受损脑组织微循环。一项多中心对照研究显示，隆德概念治疗重型颅脑损伤患者的疗效较好，可有效减轻患者脑水肿，降低病死率［16］。隆德概念包含以下基本措施：（1）降低机体应激反应，减少脑代谢及氧耗；（2）控制毛细血管静水压，保证CPP；（3）保证足够的循环血容量，提高血浆胶体渗透压；（4）在保证CPP的前提下，减少脑血容量及脑容积。

传统的脑脊液检测如常规生化、细胞学等逐渐难以满足临床需要，随着分子生物学、免疫学检测技术的发展，脑脊液检测项目不断出新，以便更好地帮助临床医生进行中枢神经系统疾病诊断、鉴别诊断及治疗。有研究表明，当中枢神经系统出现病变或受损时，脑缺血缺氧引起脑代谢紊乱及多种内源性神经递质异常释放，进而加重继发性脑损伤，导致三羧酸循环障碍，无氧酵解增加，乳酸大量生成，并通过非离子弥散方式释放到脑脊液中［17］，进而影响CSF-LA含量［18］。与血乳酸水平相比，CSF-LA含量对脑缺血缺氧较敏感，脑缺血缺氧时CSF-LA含量很快升高，而当缺氧改善后CSF-LA含量迅速降低，因此临床常依据CSF-LA含量评估大脑代谢状况、疾病严重程度及患者预后［19］。李朝阳等［20］研究发现，癫痫持续状态会导致CSF-LA含量升高；付志新等［21］研究结果显示，脑出血时CSF-LA含量明显升高，GSF-LA含量与脑血管痉挛程度呈正相关。《2017年美国感染病学会（IDSA）临床实践指南：医疗相关性脑室炎及脑膜炎》［22］明确将CSF-LA含量升高作为医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎的诊断依据之一。目前，CSF-LA的检测主要通过床旁血气分析仪，操作方便，出结果较快，费用少，有较高的应用前景和临床价值。

本研究结果显示，治疗组患者治疗48 h、72 h、7 d CSFLA含量、ICP低于对照组，提示隆德概念可有效降低重型颅脑损伤患者CSF-LA含量、ICP，减轻继发性脑缺血缺氧，与GRANDE等［23］研究结果相一致；分析其作用机制可能为：隆德概念是基于生理学原理（如脑容量和脑灌注调节原理），通过降低平均动脉压、增加毛细血管静水压而调节脑容量，进而改善损伤脑组织的微循环。本研究结果显示，治疗后治疗组患者GCS评分高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，ICU入住时间短于对照组，随访3个月预后优于对照组，提示隆德概念治疗重型颅脑损伤患者的疗效确切，能有效缩短ICU入住时间，改善患者预后［24］。

综上所述，隆德概念可有效降低重型颅脑损伤患者CSFLA含量、ICP，减轻继发性脑缺血缺氧，缩短ICU入住时间，有利于改善患者预后；但脑损伤后细胞作用机制及代谢机制较为复杂，而本研究样本量较小，观察时间较短，且无创颅内压的监测受外界或自身干扰因素较多，准确性较差，因此隆德概念治疗重型颅脑损伤的临床疗效需扩大样本量、延长观察时间、改进检测方法等进一步证实。