射血分数中间范围值与射血分数降低的心力衰竭并缺血性心肌病患者临床特征及预后的对比研究

邓诗武，王秋林

心力衰竭（heart failure，HF）是多种心血管疾病的终末阶段，据估算我国约有450万例HF患者［1］。临床上将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%的HF定义为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），将LVEF≥50%的HF定义为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［2］。《2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗》［3］中将LVEF为40%～49%的HF定义为射血分数中间范围值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。相较于HFrEF和HFpEF，长期以来HFmrEF并未受到临床足够重视。近期研究发现，HFmrEF患者远期预后较差，而与HFpEF患者相比，HFmrEF患者中存在缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）者比例较高［4-5］。本研究旨在对比分析HFmrEF与HFrEF并ICM患者的临床特征及预后，以期提高HFmrEF并ICM的临床诊治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2016年3月—2017年3月成都市新都区人民医院收治的HFmrEF并ICM患者70例作为HFmrEF组，另选取同期HFrEF并ICM患者52例作为HFrEF组，HFrEF、HFmrEF的诊断符合《2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗》［3］中的诊断标准。纳入标准：（1）纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）年龄＞40岁。排除标准：（1）有活动性消化性溃疡者；（2）近3个月内发生急性心肌梗死者；（3）合并肿瘤者；（4）伴有严重凝血功能障碍者；（5）合并严重肝、肾功能不全者；（6）随访资料不完整者。所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、血压、心率、吸烟史、NYHA分级及合并症。

1.2.2 实验室检查指标 采集两组患者入院后第2天清晨空腹静脉血5 ml，采用全自动蛋白质分析仪（郑州安图生物公司生产）检测肌钙蛋白I（TnI）、血红蛋白及清蛋白，采用迈瑞BC-5800全自动血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC），采用贝克曼5811全自动生化分析仪（美国贝克曼公司生产）检测胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C（Cys-C），采用均相酶免疫测定法检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FPG），采用Triage免疫分析仪（美国Biosite公司生产）检测脑钠肽（BNP）。

1.2.3 出院后用药情况 记录两组患者出院后用药情况，主要包括阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β-受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物、地高辛及硝酸酯类药物。

1.3 随访 记录两组患者住院时间、住院期间全因死亡情况；出院后两组患者均采用电话或门诊随访1年，记录主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs），包括住院期间死亡、心力衰竭再住院。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料分析采用秩和检验；绘制两组患者随访1年生存率的Kaplan-Meier生存曲线，并进行log-rank检验。以（双侧）P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者女性比例、BMI、收缩压、舒张压、心率、吸烟史、NYHA分级及糖尿病、COPD、慢性肾脏病（CKD）、高尿酸血症、贫血、脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFmrEF组患者年龄大于HFrEF组，高血压、心房颤动、高脂血症发生率高于HFrEF组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 实验室检查指标 两组患者TnI、血红蛋白、清蛋白、WBC、尿素氮、肌酐、尿酸、Cys-C、TC、TG、LDL-C、FPG及BNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFmrEF组患者胆红素、HDL-C、Hcy低于HFrEF组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 出院后用药情况 两组患者出院后使用阿司匹林、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物、地高辛及硝酸酯类药物者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 住院时间、住院期间全因死亡率及随访期间MACEs发生率 两组患者住院时间、住院期间全因死亡率及随访期间MACEs发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

2.5 生存曲线 HFmrEF组患者随访1年生存率为82.9%，HFrEF组患者为82.7%；两组患者随访1年生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.981，见图1）。

表3 两组患者出院后用药情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of drug usage between the two groups after discharge

表4 两组患者住院时间、住院期间全因死亡率及随访期间MACEs发生率比较Table 4 Comparison of hospital stays，all-cause mortality during hospitalization and incidence of major adverse cardiovascular events during follow-up between the two groups

图1 两组患者随访1年生存率的Kaplan-Meier生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier survival curve for 1-year survival rate in the two groups

3 讨论

PUNNOOSE等［6］研究发现，约70%的HFpEF患者曾是HFrEF患者，而HFmrEF是HFrEF转变为HFpEF的中间阶段。既往有学者认为，HFmrEF是一种独立的临床综合征［3，7］，但目前其病理生理机制、治疗方法尚不明确。GWTG-HF注册研究结果显示，HFmrEF占HF患者总数的13%～15%，且随着我国人口老龄化进程加剧，HFmrEF患者数量将快速增长［8］。因此，有效防治HFmrEF可能成为HF研究领域的热点。

既往研究表明，ICM、LVEF低是HF患者预后不良的独立危险因素［7，9-10］，提示HFrEF并ICM患者预后较差。且相较于HFrEF，HFmrEF在临床上并未受到足够重视。近年有研究表明，与HFrEF患者相比，HFmrEF患者年龄较大，女性比例较高，合并高血压、糖尿病、COPD及ICM的人数更多［5，11-12］。本研究结果显示，HFmrEF组患者年龄大于HFrEF组，高血压、心房颤动、高脂血症发生率高于HFrEF组，提示与HFrEF并ICM患者相比，HFmrEF并ICM患者年龄偏大，合并高血压、心房颤动、高脂血症者较多。既往研究表明，HFmrEF患者住院期间病死率为3.0%～3.2%［13-14］。CLARKE 等［15］将 2 413例 HF患者分为HFrEF（LVEF＜40%）和HFpEF（LVEF≥40%），平均随访4.1年，结果显示，既往有心肌梗死的HFpEF患者发展为HFrEF风险更高，提示ICM是HFmrEF的重要危险因素。本研究结果显示，两组患者住院时间、住院期间全因死亡率及随访期间MACEs发生率、随访1年生存率间无统计学差异，提示HFmrEF并ICM患者与HFrEF并ICM患者近期预后相似，应引起临床重视。

综上所述，与HFrEF并ICM患者相比，HFmrEF并ICM患者年龄偏大，合并高血压、心房颤动、高脂血症者较多，但二者近期预后相似，临床应加强HFrEF尤其是HFrEF并ICM患者的重视。

作者贡献：邓诗武、王秋林进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据整理，统计学处理，结果的分析与解释，负责撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；邓诗武进行数据收集。

本文无利益冲突。

【编后语】

《2016年欧洲心脏病学会心力衰竭诊断与治疗指南》将HFmrEF作为一个区别于HFrEF和HFpEF的概念独立提出，近年来随着研究深入，HFmrEF与HFrEF、HFpEF在临床特征、预后方面的差别日益凸显。本文主要对比分析了HFmrEF与HFrEF并ICM患者的临床特征及预后，因客观原因而未纳入HFpEF并ICM患者，仍需今后进一步研究分析。