区域医联体模式下探路分级诊疗的实践与思考

2019-06-11王海丰修可鹏张楠梁志强张健

中国卫生产业 2019年4期

王海丰修可鹏张楠梁志强张健

[摘要] 区域医联体是促进医疗卫生资源均衡配置，实现分级诊疗格局形成的创新举措。具体实践中，医联体因各区域医联体现实背景、组织模式、建设内涵等不同存在争议，为进一步分析医联体建设过程中存在的问题，该文对青岛市即墨区医联体建设运营现状给予剖析，从人力资源、医保、药品配备及配套设施等方面提出了建议对策，为各地双向转诊实施推进提供样本参考。

[关键词] 区域医联体;分级诊疗;双向转诊

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（a）-0193-04

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“有效减轻居民就医费用负担，提高基本医疗卫生服务可及性，探索城乡区域医疗服务新体系，切实缓解看病难、看病贵局面”，2015年国家卫生计生会议强调“在巩固完善保基本、强基层、促发展的基础上，搭载医联体平台，大力推进分级诊疗工作”，2017年国务院办公厅印发指导意见明确“全面启动医疗联合体建设试点，优化配置、流动区域医疗资源，实现诊疗服务均等化、同质化，逐步实现小病留基层、大病在医院、康复回社区的医疗服务新格局”，2018年全国两会提出“健康中国战略、大健康观念时代背景下，发展互联网+医疗、医联体等，把优质资源下沉，推动分级诊疗有序前行”[1-4]。医联体作为深化医改的重点尝试，发展经历了“概念形成—试点先行—推广发展—丰富完善”的过程，并成为近几年探索医改的重要实践，受到专家学者和行业人士的关注和研究。在纵向整合区域医疗资源的基础上，医联体实现了资源均衡配置、优质资源下沉的目标。不同类型医联体模式的布局和实践是推进和完善分级诊疗制度的有效举措，构建了“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式[5]。

2017年是中医药发展的关键年，继《中医药“一带一路”发展规划（2016-2020年）》发布为中医药全方位合作提供了保障;十九大报告作出“坚持中西醫并重，传承发展中医药事业”的重要部署，为中医药发展提供了遵循，指明了方向。新时代中医药振兴发展对中医药医疗机构创新改革服务供给提出了新的要求，中医医联体建设迫在眉睫。

该文以即墨区中医医院与即墨区丰城卫生院建立的松散型医联体为例，总结运营过程中取得的成功经验，分析存在的不足，秉承“试点先行、问题导向、经验总结、逐步推开”的工作思路，不断丰富和加强医联体内涵建设，搭建起分级诊疗体系落地、新型就医格局形成的助推平台，为医联体建设背景下的分级诊疗制度探索提供样本范例。

1 医联体建设现状

我国医联体建设最早可追溯到1984年组建的沈阳市松散型医联体，历经30多年的探索发展成较为成熟、独具特色的北京[5-7]、上海[8-10]、武汉[11]和镇江[12]4大医联体模式。在参考国内外医联体成功运营经验的基础上，青岛市即墨区立足区情、贯彻“以人为本”原则，积极探索打造“即墨特色沿海样本全国范例”的区域医联体品牌。

1.1 青岛市医联体建设概况

2017年青岛市19家三级医院与城乡328家医疗机构签约组建成19个实体医联体和11个远程网络医联体，累积下派2 913名专家开展门诊服务58 575人次。作为青岛市探索发展医联体建设的排头兵，即墨区建有3大医联体，即墨区中医医院医联体、即墨区人民医院医联体和青岛市中心医疗集团与温泉卫生院医联体。

1.2 医联体组织模式

跨区域层面医联体：①人民医院与北京儿童医院医联体;②中医院与北京佑安医疗联盟全国肝病医联体。

城乡层面医联体：①青岛市中心医院与即墨区温泉卫生院医联体;②青岛市中西医结合医院与丰城卫生院医联体。

县域层面医联体：①即墨区人民医院医联体（含17家乡镇卫生院+1家社区卫生服务中心）;②即墨区中医院医联体（含8家乡镇卫生院）。

1.3 即墨区中医医院医联体具体做法

1.3.1 建立医联体管理委员会即墨区中医医院与辖区8家乡镇卫生院建立松散型医联体，成立医联体管理委员会和协调办公室，并建立定期管理委员会会议制度[10]，由卫计局局长及中医院长担任医联体理事长，医联体内乡镇卫生院院长任职理事委员，统一规章制度、总体发展规划、学科建设以及人员进修培训。

1.3.2 “区/县—镇—村”一体化建设以即墨区中医医院为龙头，丰城卫生院为核心，成立区、镇一体化的医联体整体框架逐渐下沉至镇域内村卫生室，逐级支持。按照地理位置及人口情况，丰城中心社区先后成立5个中心卫生室，各中心卫生室辐射周边7～8个村庄约1万人口数，实现“区级医院—镇卫生院—村卫生室”医联体系。

1.3.3 医联体内各级医疗机构职责即墨区中医医院（区二级医院）主要承担疑难危重疾病诊疗，负责下级卫生院转诊疾病的接收诊治;丰城卫生院承担常见病、多发病诊疗、国家基本公共卫生服务、康复治疗以及中医药服务;各中心卫生室承担卫生院下发工作，负责周边居民一般临床诊疗及开展基本公共卫生服务。区/县、镇、村不同级别医疗机构明确自身功能定位，根据患者病情理性选择对应级别的健康服务。

1.3.4 医联体内医疗资源重置布局 ①医疗质量管理。中医医院主要负责对丰城卫生院日常的质量运行管理考核，即墨区卫计委则更侧重对丰城卫生院及辖区卫生室的国家基本公共卫生服务、医疗满意度予以考核。

②技术下沉。医院层面：以“结对子”形式，即“中医院与卫生院”“卫生院与中心卫生室”对子形式，确立专家援助机制，突显区域特色，重点扶持优势学科建设，实现业务互补。中医院定期下派推拿、针灸、骨科、妇产科专业骨干专家坐诊、会诊、开展专题讲座，扶持新建康复理疗科建设发展，协助完善运营管理。医院与卫生室层面：卫生院与各中心卫生室结成“子医联体”，中心卫生室区别于村卫生室，运营管理、规章制度、村医绩效工资均由卫生院负责制定;实行卫生院大夫轮转坐诊制度，选派卫生院大夫常驻卫生室，驻村大夫工作制度与卫生院职工相同，驻村时间为期1年，到期后实行轮转坐诊。

通过多种形式的技术下派和人员交流，进一步规范优化诊疗行为和操作流程，提升卫生院服务水平。

③资源共享。丰城卫生院康复理疗科室于2016年8月成立，因专业技术人员和康复设施缺乏等原因，成立之初运营困难，签约医联体后，中医院为其配备了拉伸床、（一系列相关设备），完善了硬件条件。此外，影像诊断、化验检查结果、病历报告均实现了检查互认，有效避免了二次检查。

1.3.5 规范双向转诊畅通转诊渠道明确医联体内双向转诊标准，建立双向转诊绿色通道，减少就医成本。完善双向转诊信息平台畅通机制，经卫生院诊断的疑难危重患者持“转诊绿色通道卡”将直接与中医院专家对接联系进行下一步治疗，同时中医院稳定期慢性病和康复患者逐步分流下转至乡镇卫生院，减轻了医务压力和经济负担。

2 即墨区中医医院医联体取得的成效

2.1 管理一体化

中医院集团本着“兼顾公平与效率”原则，创新管理模式，规定议事日程，理事委员定期参与管理经验讨论会，明确成员单位在医疗建设运营、基本公共卫生服务、人才管理等方面的基本遵循，统一成员单位诊疗操作规范，真正实现一级医院的“二级医院”管理化。

2.2 特色专科初显成效

丰城卫生院地处东部沿海，承担周边乡镇10余万居民的医疗服务。受沿海气候和渔业影响，当地易频发类风湿性关节炎、痛风等多种“沿海病”，针对患者需求，创新对接模式，中医院推行“2：1模式”，即安排2个专科对口帮扶1个乡镇卫生院。通过专家帮扶和业务骨干培养，丰城卫生院康复科逐渐发展成为当地甚至市区内较为有名的特色学科，赢得了好口碑、取得了好疗效，传播了知名度。在“一对一”扶持基础上，卫生院大力发展中医技术在妇科常见病方面的应用以及运动康复适宜技术在老年慢性病的研究，卫生院康复理疗、中医科建设初具规模，在“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”进程中迈出了关键一步。

2.3 基层诊疗能力

服务水平得到提升。自医联体组建以来，中医院不断加强对丰城卫生院的医疗、人才进修培养帮扶，在开展的医疗服务质量调查中，患者满意度、设备条件、就医环境、医务人员水平等方面较之前均有了明显改善。丰城卫生院在加入医联体后，门诊量、服务人次以及中药处方比例增幅明显，医务人员收入水平增多，极大调动了职工积极性。

2.4 有序分流病号

助推双向转诊。医联体成员单位在“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式基础上，创新实施了“纵向与横向交叉并行”的新型诊疗模式，即若符合转诊条件，则通过双向转诊绿色通道，基层急危重病人可优先得到中医院医疗服务，同时中医院实行“病号下转”，对于慢性病、康复期患者下转至丰城卫生院进行后续治疗，实现了患者纵向间的分流;此外，医联体成员单位视地理位置、资源优势等条件成立伙伴合作医院，积极接收合作医院转诊病号，充分发挥特色学科，实现患者横向间的分流。上转使患者得到了及时有效治疗，下转提高了优质资源利用率，平转发挥了重点学科潜力。

3 问题与思考

3.1 现行医保调控不完善

现行医保制度制约分级诊疗主要表现在以下方面：①中医院（二级医院）与基层卫生院（一级医院）间报销比例差距不大，部分诊疗项目报销比例并未体现出不同级别医疗机构间的差距，从而导致基层患者选择直接去上级医院就诊，失去了“基层首诊、小病在社区”的初衷;②医保支付仅针对单个医疗机构，如康复推拿在乡镇卫生院并未纳入医保范围，从而降低了医联体内成员单位积极性和医疗资源的优化配置。建议联合医保、财政部门，采取政府医保购买服务体系，以总额预付方式将医保资金打包给医联体，由医联体管理委员会实行二次分配和分级预付制度，根据不同诊疗阶段发生的费用支付给相应级别的医疗机构，适当调整各级别医保总量，拉大群众急需诊疗服务在上、下级医院的报销比例，探索按病种付费、按人头付费和按服务單元付费[14-15]，在此基础上有效控制过快增长的医疗费用，最终实现双向转诊和优质资源的合理流动。

3.2 药物使用制度存在缺陷

目前医联体建设和分级诊疗缺少明确的政策引导机制和统一的制度保障体系，下转患者在基层并未享受到核心医疗机构同质化的医疗服务，缺少服务延续性，表现较为突出的是上、下级医疗机构药物配备不匹配，相对于上级医疗机构，乡镇卫生院的零差率药品较少，导致医联体内药物目录不统一，出现药品衔接上的困窘[16]，不能满足基层用药需求，导致下转患者逆流至上级医院就诊取药，从而无法实现诊疗服务的连续性。建议完善药物统筹供应机制，社保部门加大基层药品目录扩容力度，加强药品使用保障，建立药物信息共享平台，统一医联体内的主要常见慢性病、专科治疗等药物目录范围，真正实现医联体成员单位间的药品需求畅通无阻。

3.3 认可程度制约有效的上下联动

“医联体”“分级诊疗”及“双向转诊”等新名词本身带有极强的专业知识背景，群众理解程度和基层医生认可度较低，造成了信息不对称;不同层级的医疗机构间的合作共赢是组建医联体的出发点和落脚点，因缺乏行之有效的利益共享机制，导致基层首诊、双向转诊制度难以落实。此外，医联体成员单位间尚未完全实现互联互通的公共卫生、基本医疗和健康管理的信息化平台，“信息孤岛”已然存在[17]。建议提高自媒体在医联体宣传的普及度，充分发挥官方媒体宣教作用，推动群众健康素养的提高，树立理性就医观念;开展家庭医生签约服务工作，参考借鉴上海“1+1+1”签约模式经验，立足实情，建立一支由“家庭医生+社区护士+公卫医师”组成的家庭医生签约团队，医联体核心医院专家和卫生院医生任职团队长，与居民签约结成一对一健康指导模式，充分发挥家庭医生团队在初级诊疗、病种甄别方面的优势，引导居民首诊在基层，康复回社区的双向转诊制度[18]。

3.4 医联体积极性不高

当前即墨区中医医院与乡镇卫生院组建的医联体多为松散型医联体，成员单位隶属关系不同，在经济上是两个相互独立的利益体，存在着利益竞争关系，基层医院因病源和资金紧缺，下级医院不会主动上转患者，上级医院床位未饱和现象也会影响患者分流下转。作为龙头医院，中医院与乡镇卫生院间的协作过于片段化，缺乏细化的转诊病种给双向转诊造成了实质性的困难;其次，派驻专家支持帮扶表现多为“紧密时间段”，过了帮扶时期后，上下级医疗机构很少再有技术间的交流合作，间接造成了“服务断档”;基层医务人员并未享受到医联体带来的经济激励，仍旧保持原有的诊疗思维，制约着上下联动渠道的畅通。建议建立合理的绩效评价指标，主要包括“技术下沉量”“双向转诊量”“进修培训量”等，并将考核结果作为政府、财政、卫生部门拨发补助的基础;建立医师多点执业机制和基层培训进修长效机制，提高对口支援效率探索基层医务人员人事薪酬制度，通过家庭医生签约服务，给予家庭医生相应的经费拨付，综合考评实际完成工作量的正性指标与质量考核结果为负性指标的一体化绩效考核分配方案;完善双向转诊管理制度，细化转诊病种标准与流程，减少转诊的无序性和随意性，逐步形成“大手拉小手、一起向前走”的良性循环，真正实现“连体又连心”。

4 小结

区域医联体是建立分级诊疗就医格局方式之一，作为推进分级诊疗的重要载体在国内实践中成效显著，推动医联体建设和分级诊疗是新医改形势下的重大举措，是实现优质医疗资源下沉的现实要求，但作为新生事物，在发展运营过程中仍面临较多困难，医联体建设与发展是一个长期探索和实践的过程，需创新医保调控政策，实现医联体内药品目录扩充，建立固定、“全日制”的对口支援和结对子帮扶机制，从而实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”目标，打造“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。

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