奥曲肽联合兰索拉唑治疗门脉高压性上消化道出血的临床效果

吉茜茜 郑志存

门静脉高压引起的门体侧支循环的建立，常会导致食管胃静脉曲张(GOV)和门静脉高压性胃黏膜病，易发生上消化道出血，是肝硬化失代偿期最常见和严重的并发症之一[1]。近年来。我们对门静脉高压性上消化道出血患者采用奥曲肽和兰索拉唑联合治疗，取得不错的效果，现总结报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选择我院消化内科2014年1月—2017年12月收治的门静脉高压性上消化道出血患者74例，作为研究对象。男性45例，女性29例；年龄28～76岁，平均(47.2±5.8)岁。肝炎肝硬化59例，血吸虫性肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，脂肪性肝硬化3例；肝硬化病史3～19年，平均(6.8±3.2)年；肝功能child-pugh改良分级为A级8例，B级41例，C级25例。急性出血病史2.5～18 h，平均(7.6±2.9) h；呕血31例，呕血及黑便39例，黑便4例；出血量750～1600 mL，平均(1054±146) mL；发作次数1～5次，平均(2.4±0.6)次。根据患者治疗方法的知情选择，分成观察组和对照组，分别为45例和29例；两组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

二、病例选择

①入选标准：有肝硬化病史，经影像学和生化检查确诊，经胃镜等检查确诊为GOV；具有典型的呕血或排柏油样便等临床表现，出现贫血或休克症状，符合上消化道出血的诊断；获得医院伦理学审批。②排除标准：终末期肝衰竭，消化道肿瘤，明确胃溃疡；血液性疾病，重要脏器功能严重衰竭，濒死状态；此次发病后已经使用止血剂，用药禁忌证。

三、研究方法

①一般治疗：严格卧床休息，严密监测生命体征和血流动力学指标；禁食，观察呕血及黑便情况；保持呼吸道通畅，避免呕血时胃内容物吸入呼吸道引起窒息。休克患者建立两条静脉通道，一条快速输液扩容、输血、护胃、保肝、纠正电解质紊乱、防治感染对症支持、积极治疗原发疾病等常规治疗；一条使用止血药物。②观察组：采用奥曲肽(厂商：北京诺华制药；商品名：善宁；批准文号：H20090948；规格：0.1 mg/1 mL)和兰索拉唑(厂商：上海新亚药业；商品名：兰美欣；批准文号：20130003；规格：30 mg/支)联合治疗。奥曲肽0.1 mg使用0.9%氯化钠注射液20 mL稀释后缓慢静脉推注，时间不低于5分钟；再将0.1 mg使用0.9%氯化钠注射液100 mL稀释，使用静脉微泵以25～50 ug/h的速度滴注，连续用药48～72 h。将兰索拉唑30 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注， 2次/d，兰索拉唑30 mg加入0.9%氯化钠100 mL中静脉点滴，时间不低于30 min， 2次/d，一般使用5～7 d。③对照组：采用垂体后叶素(厂商：南京新百药业；商品名：H32026638；批准文号：规格：6 U/1 mL)和兰索拉唑联合兰索拉唑治疗。垂体后叶素10 U使用0.9%氯化钠注射液40 mL稀释后缓慢静脉滴注，时间不低于15 min；再将12 U使用5%葡萄糖注射液250 mL稀释，使用静脉微泵以2～4 U/h的速度滴注，连续用药48～72 h。兰索拉唑治疗同观察组。

四、观察指标

密切观察药物不良反应，必要时减量或停药。观察两组的出血控制时间、24 h止血率、总有效率和再出血率等指标。疗效判定：24 h内生命体征逐渐恢复平稳，呕血和便血停止，胃液逐渐变清，血红蛋白稳定，为显效；72 h内生命体征逐渐恢复平稳，呕血和便血停止，胃液逐渐变清，红细胞计数稳定，为好转；治疗72 h后生命体征仍然不平稳，肝功能恶化，仍有呕血便血或胃液呈淡红色，为无效。总有效率=显效率+有效率。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计数和计量资料分别以(n，%)和表示，组间用χ2和t比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗效果相关指标的比较

观察组的出血控制时间明显短于对照组，24 h止血率和总有效率高于对照组，再出血率明显降低，差异显著(P<0.05)。见表1。

二、药物不良反应的比较

观察组出现一过性恶心呕吐、心悸、面红、头痛、腹痛等轻度不良反应5例(11.1%)，经处理后缓解，未影响疗程；对照组出现血压升高、心悸、腹痛、腹泻、胸闷、尿急等不良反应8例(27.6%)，有2例终止治疗。将两组药物不良反应率比较，无显著差异(P>0.05)。

讨 论

在我国，肝炎肝硬化导致的门静脉高压引起的上消化道出血是最常见的原因。门静脉高压性上消化道出血患者的肝功能处于失代偿期，发生出血后常难以控制，往往出血量较大，病情较危重，易出现失血性休克、肝性脑病等严重并发症，外科手术、内镜下治疗有很多的风险和困难，大多首先选择药物治疗[2]。

表1 治疗效果相关指标指标的比较

门静脉压力升高后门体侧支循环逐渐建立和开放，食管下段胃底曲张的静脉破裂，这是各种肝硬化发展到严重阶段的一种独特的临床表现。垂体后叶素能收缩内脏血管床小动脉的平滑肌，特别是可减少胃肠小动脉的血流及其压力，使门脉压力降低8.5%左右，从而达到止血的目的[3]。但是垂体后叶素的选择性较差，对全身的血管均有明显的收缩作用，降低心排出量，患者易出现心肌缺血、脑供血不足等心脑血管并发症，禁用于合并冠心病的患者；还可增加膀胱张力抑制排尿，在临床上使用时受到很多限制。

奥曲肽具有类似于天然内源性生长抑素的作用，能直接作用于血管平滑肌，可选择性收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，使门脉主干的血流量减少25%～35%；抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的生理作用，减少钠水储留，从而降低门静脉和侧支循环压力，使门静脉压力下降达25%以上，食管下段胃底曲张静脉的压力明显降低，从而控制食管下段胃底静脉曲张破裂出血[4]。奥曲肽还能抑制胃泌素和胃酸分泌，有效抑制胃蛋白酶释放，促进血小板凝集和血块收缩，改善胃肠道黏膜微循环，利于糜烂黏膜的修复[5]。奥曲肽不会引起全身血管收缩，对冠状动脉、心排出量及全身血液动力学无影响，不良反应较少，安全可靠，可用于具有出血倾向的、伴有冠心病和高血压等老年患者。

另外，门脉高压性胃病出现胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，也是上消化道出血的主要原因之一，在临床治疗时仅仅使用止血药，疗效可能会有限。兰索拉唑是新一代的质子泵抑制剂(PPI)，具有较强的抑制胃壁细胞中H+-K+-ATP酶活性的能力，对组胺、胃泌素引起的胃酸分泌也具有明显抑制，用药24 h内对基础和刺激胃酸均有抑制作用，显著减少了胃酸的分泌。还能升高胃内pH值，改善胃黏膜局部血液凝固和血小板聚集的功能，抑制胃蛋白酶的活性，促进胃黏膜的修复，从而发挥抑制出血的作用[6]。将奥曲肽和兰索拉唑联合使用时，不仅能有效减少食管下段胃底的血流量和门静脉压力，还能抑制胃酸分泌，促进胃黏膜的微循环，保护了胃黏膜功能，提高了止血效果，改善了疾病预后，为以后内镜下注射硬化剂或手术治疗增加了机会。