在膀胱压监测下腹水引流治疗25例肝硬化合并腹腔内高压患者的效果分析

张军昌 许彪 匡志丹 牟劲松

肝硬化失代偿期以出现明显的临床症状为标志，最常见的是腹水、出血、肝性脑病和黄疸[1]。肝硬化终末期会反复出现大量腹水或顽固性腹水，导致腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。当腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)升高至一定程度时影响腹腔内、 外组织器官的血液循环，进而引起一系列病理生理改变所形成的一种临床综合征称为腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[3]。在重症监护病房中，IAH和ACS的发生率分别为 35%和5%，ACS病死率为38%～72%[4]。IAP是临床诊断和治疗的重要指标。目前认为测量IAP的“金标准”是经尿道膀胱导管法[5]。本研究选取肝硬化合并大量腹水患者25例，经膀胱压监测下引流腹水治疗腹腔内高压，现将治疗结果报道如下。

资料与方法

一、 研究对象

选取2017年1月至2018年6月解放军总医院第五医学中心收治的25例肝硬化合并大量腹水患者，男13例，女12例，年龄23～67岁， 平均(45.6±11.2)岁；体质量50～75 kg，平均 (62.1±7.3)kg。其中酒精性肝硬化12例，乙型肝炎肝硬化6例，布加综合征3例，原发性胆汁性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例。

二、腹腔穿刺引流

患者取半卧位，超声引导下腹水定位后常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉取超声定位点为穿刺点。用18号针穿刺，见有液体时，沿针芯植入导丝，退针，经导丝植入16号单腔中心静脉导管，在适当位置缝合固定。每引流腹水500 mL记录膀胱压力，持续引流腹水等待膀胱压力变为8 cmH2O(1 mmHg=1.357 cmH2O)，停止引流并记录引流腹水总量。在引流过程中如果出现血压变化，可夹闭引流管或适量补充液体恢复血容量，严密观察患者心率、血压变化。

三、膀胱压的监测

患者取仰卧位，置入 Foley 尿管，尿管通过三通接头连接膀胱测压仪器(北京万生人和科技有限公司)。调整仪器参数为畅通模式，保证尿管内充满尿液(若无尿抽50 mL灭菌注射用水，分别向尿管端及仪器端，各注入25 mL)。三通接头放置患者腋中线水平为零点并记录膀胱压力数值，可间接反映IAP。2006年世界腹部间隙综合征协会，根据IAP的数值，将IAH分为4个等级，等级Ⅰ：IAP 12～15 mmHg(16～20 cmH2O)；等级Ⅱ：IAP 16～20 mmHg(21～27 cmH2O)；等级Ⅲ：IAP 21～25 mmHg(28～34 cmH2O)；等级Ⅳ：IAP>25 mmHg(>35 cmH2O)[6]。

四、观察指标

分别观察入院时和引流腹水24 h后25例患者的乳酸、APACHE II评分、膀胱压、心脏射血分数。

结 果

一、膀胱测压及腹水引流情况

25例患者均存在腹腔内高压，其中等级Ⅰ有9例，等级Ⅱ有7例，等级Ⅲ有6例，等级Ⅳ有3例。经腹腔引流1 000～2 000 mL膀胱压下降明显，之后膀胱压呈逐渐下降，经引流腹水24 h后膀胱压由最初的平均23.1 cmH2O降至10.9 cmH2O。全组引流腹水平均3 350 mL后膀胱压力维持在8 cmH2O，24 h后监测膀胱压10.9 cmH2O，其中等级Ⅰ引流腹水2 200～3 000 mL，等级Ⅱ引流腹水2 500～3 300 mL，等级Ⅲ引流腹水3 000～4 200 mL，等级Ⅳ引流腹水3 600～5 100 mL。见图1。

图1 4个等级组腹水引流量与膀胱压改变曲线

二、放腹水前后患者各项指标变化

随着持续腹腔引流，腹腔内压力逐渐缓解，全组患者乳酸、APACHE II评分、膀胱压及心脏射血分数逐渐改善，见表1。

讨 论

IAP的正常范围为7～12 cmH2O，腹腔压力与发病率和病死率呈正相关[7]。早期诊断对于预防腹内高压引起的并发症至关重要，当IAP超过20 mmHg时，保守治疗不能控制器官功能障碍的发生，这时需要外科手术干预，其目的是控制出血，防止腹腔感染，并使腹腔内压力降低[8-9]。本组25例肝硬化合并

表1 25例患者放腹水前及24 h后乳酸、APACHE II评分、膀胱压、射血分数变化(±s)

大量腹水患者，经膀胱压监测存在腹腔内高压，患者均有胸闷、气促、腹胀等不适，心脏射血分数平均为41.4%。引流腹水24 h后患者自觉不适症状得到缓解，射血分数较前明显增加，平均为55.4%。在腹水引流过程中，腹水通过自身压力流出，使机体有足够的时间进行自我调节，避免因腹压突然下降而造成的并发症。膀胱压下降呈现先快后慢的特点，继续引流腹水后膀胱压缓慢下降，当膀胱压降至8 cmH2O时，全组腹水引流平均3 350 mL，其中最少引流2 200 mL，最多引流5 100 mL。通过膀胱压监测能实时反映腹腔内压力，并根据压力数值及时调整腹水引流量。24 h后监测膀胱压平均升至10.9 cmH2O，可能与肝硬化患者存在低蛋白血症，腹水再次形成增多导致腹腔张力升高有关。25例患者入院时及放腹水24 h后的乳酸、APACHE II评分及射血分数明显改善，提示腹水引流治疗腹腔高压效果明显。

综上所述，肝硬化患者合并大量腹水，通过膀胱压监测可实时反映腹腔内压，能及时发现腹腔内高压并及早处理。根据膀胱压来调整腹水引流量缓解腹腔高压，进而保证组织器官灌注从而能避免病情恶化，治疗效果显著。这种方法安全、创伤小、应用简便，值得临床推广。