右美托咪定复合舒芬太尼对剖宫产术术后疼痛及炎性反应的影响

王二凯，姚卫东，高尚龙，王 欣，杨百武

(1.宿州市立医院 麻醉科，安徽 宿州 234000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

剖宫产术通常针对高危孕妇或分娩异常的产妇[1]。剖宫产手术麻醉方式以腰硬联合为主，且对自主呼吸和认知不产生影响[2]。术中及术后均需给予辅助镇痛，以缓解疼痛，减少术后并发症，包括短暂性神经综合征、躁动、谵妄、焦虑和意识障碍等[3]。安全而又舒适的术后镇痛对产妇的功能恢复有积极意义。右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，具有中枢α2-肾上腺素受体激动作用，对镇静、抗焦虑和神经保护具有良好的疗效。本研究探讨右美托咪定作为一种麻醉辅助药物，其在剖宫产术后的镇痛效果以及对产妇血清炎性细胞因子的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月～2018年6月在宿州市立医院择期腰硬联合麻醉下行剖宫产的孕妇100例，随机分为观察组和对照组各50例。对照组采用输注舒芬太尼进行自控镇痛(PCIA)，观察组采用右美托咪定复合舒芬太尼进行自控镇痛(PCIA)。本研究经宿州市立医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

组别观察组(n=50)对照组(n=50)t/χ2P年龄/岁27.62±4.0627.89±4.560.3130.755体质量指数BMI/(kg/m2)22.12±2.0222.54±1.891.0740.286平均妊娠时间/周38.77±1.0138.65±1.210.5380.592学历[n(%)] 初中及以下10(20.0)9(18.0)0.1710.918 高中21(42.0)23(46.0) 大学及以上19(38.0)18(36.0)

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①剖宫产产妇；②单胎足月孕妇；③签署书面知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①严重药物过敏患者；②有产科并发症和外科并发症的患者；③有严重精神疾病的患者。

1.3 方法 两组均采用腰硬联合麻醉。产妇禁食禁饮6 h，入室后开放静脉通路，吸氧，心电监护。患者左侧卧位，常规消毒铺单后L3～4椎间隙行麻醉穿刺。穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%盐酸布比卡因(上海禾丰，国药准字H31022839)9 mg，硬膜外留置导管备用。针刺法确定麻醉平面，维持麻醉平面T6～7后开始手术。手术顺利结束后启用自控镇痛。对照组的PCIA泵配制：舒芬太尼(宜昌人福，国药准字H20054256)2 μg/kg稀释到100 mL,设定维持剂量2 mL/h，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间间隔为10 min。观察组的PCIA泵配制：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定(四川国瑞，国药准字H20110097)2 μg/kg稀释到100 mL，设定背景剂量2 mL/h，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间间隔为10 min。观察术后48 h内按压镇痛泵的次数以及舒芬太尼用量。

1.4 观察指标与检测方法

1.4.1 镇痛效果评价 视觉模拟疼痛评分(VAS)。评分范围0～10分，分值越高疼痛程度越剧烈。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，能忍受，不影响睡眠；4～6分：中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分：重度疼痛，严重影响睡眠，需药物治疗。

1.4.2 血清炎性细胞因子检测 产妇在术前及术后12 h，取外周静脉血4 mL，室温静置15 min，4000 r/min离心10 min，取上清置于-20 ℃冰箱保存待测。

待检标本在室温解冻，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)定量检测血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)水平。

所有血清标本由皖南医学院蛇毒研究所协助检测，实验操作严格按照试剂盒说明书进行。所有试剂盒均购自美国Rapidbio Lab。

2 结果

2.1 两组产妇的VAS评分比较 观察组和对照组产妇术后6 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而观察组产妇术后12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别n术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h观察组502.56±1.061.13±0.211.69±0.322.55±1.11对照组502.67±1.231.76±0.152.12±0.273.05±1.07t0.47917.2627.2622.293P0.6330.0000.0000.012

2.2 两组产妇舒芬太尼用量、自控镇痛泵的按压次数比较 观察组产妇术后12 h的舒芬太尼用量、PCIA的按压次数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇舒芬太尼用量和PCIA的按压次数比较

组别n舒芬太尼用量/μg按压次数观察组5036.8±2.65.1±2.4对照组5046.7±3.16.9±2.1t17.3023.991P0.0000.000

2.3 两组产妇的不良反应比较 两组产妇的恶心呕吐、低氧血症、术后延迟恢复发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术后躁动发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇的不良反应比较[n(%)]

组别n恶心呕吐低氧血症延迟恢复术后躁动观察组501(2.00)3(6.00)2(4.00)0(0.00)对照组503(6.00)5(10.00)4(8.00)6(12.00)χ20.2600.1360.1774.433P0.6100.7120.6740.035

2.4 两组产妇的血清炎性细胞因子比较 结果显示，两组术前血清CRP、TNF-α、IL-10含量差异均无统计学意义(P>0.05)；两组产妇术后12 h血浆CRP、TNF-α、IL-10含量均较本组术前均提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组产妇的CRP、TNF-α、IL-10含量提高幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别时间nCRP/(mg/L)TNF-α/(ng/L)IL-10/(ng/L)观察组术前5011.53±1.4119.51±2.6713.36±2.98术后5035.80±6.5333.61±4.5120.57±0.94d±sd24.27±6.7214.19±4.157.21±3.16配对t25.54023.99416.124P0.0000.0000.000对照组术前5011.54±1.4419.83±2.8112.18±3.46术后5067.57±5.3254.71±4.7529.82±1.53d±sd56.04±5.5834.88±5.3017.64±3.64配对t71.02046.50434.278P0.0000.0000.000t*25.72321.81615.302P0.0000.0000.000

*表示两组差值的t检验。

3 讨论

随着社会不断发展，人民群众对舒适化医疗的要求越来越高，产妇分娩方式也发生了重大的变化[4]。相对于经产妇，初产妇通常更易受到不良情绪的影响，导致分娩时间延长，子宫过度收缩和剧烈的身体疼痛[5]。由于具有良好的肌肉松弛和精确的术中镇痛效果，对于目前在临床中使用较多的剖宫产术，其目的主要是降低高危妊娠难产率，以及孕妇及围产儿病死率[6-7]。

剖宫产术后最常见的并发症是切口疼痛，其在一定程度上影响了机体功能的恢复[8]。剖宫产术后的产妇由于围手术期延长和器官储备功能降低，在经受手术创伤、麻醉打击时容易发生更为显著的炎症及应激反应[9]。期间伴随着多种炎症因子分泌增加，可对疼痛感受产生放大作用；而术后持续存在的切口疼痛又会加重和放大炎症反应，进而产生术后疼痛和炎症反应相互促进、不断放大的循环[10]。

CRP、TNF-α和IL-10是评价炎症的重要因素[11]。体内的应激反应可以刺激CRP(一种急性期蛋白)的分泌，外伤或术后感染肯定会导致TNF-α和IL-10的急剧增加，而TNF-α和IL-10的高分泌也会引发炎症反应[12]。本次研究中，观察组和对照组产妇术后12 h血浆CRP、TNF-α、IL-10含量较组内术前均提高(P<0.05)，提示剖宫产术后血清炎性细胞因子高分泌；而观察组产妇的CRP、TNF-α、IL-10含量提高幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示右美托咪定有一定的抗炎作用，可以抑制炎症细胞因子的产生，从而减轻组织损伤。

通常在剖宫产术后48 h疼痛严重，这种疼痛可以降低子宫收缩性，导致产后出血和催产素分泌减少。如果没有适当的干预措施，剖宫产术后的严重疼痛还会导致慢性疼痛[13]。因此，正确的术后镇痛是至关重要的[14]。本研究结果显示，观察组产妇术后12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示右美托咪定通过抑制中枢神经和交感神经，同时增强迷走神经活动，减少儿茶酚胺和去甲肾上腺素的释放，进而达到长期镇痛和镇静效果。

研究表明，合并使用右美托咪定可以减少阿片类药物的用量。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，张运琼等[15]研究发现，肺癌根治手术后，右美托咪定复合舒芬太尼对疼痛介质的合成和释放能够起到抑制作用，进而缓解疼痛。本次研究中，观察组产妇术后舒芬太尼用量、PCIA的按压次数低于对照组，提示剖宫产术后，右美托咪定复合舒芬太尼进行PCIA自控镇痛时，在达到理想的镇痛效果同时，还可减小术后阿片类镇痛药的用量，符合快速康复外科理念，有利于术后快速康复。

本研究还发现，观察组术后躁动的发生率明显低于对照组(P<0.05)，这是因为右美托咪定可以抑制神经末梢上Ca2+内流，降低突触后膜的兴奋性，抑制血管收缩，升高颤动发生的阈值，从而抑制术后躁动的发生[16]。综上所述，剖宫产术后右美托咪定复合舒芬太尼可减少炎症介质的释放，提高镇痛效果，促进产后恢复。