低位子宫下段环扎术在前置胎盘剖宫产术中的应用

凌 利，孔丽娜，马少平,李 琴

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 产科，安徽 芜湖 241001)

前置胎盘为产科严重并发症，危及孕产妇生命安全。随着二胎开放，再孕时附着于原疤痕处的胎盘更易植入，加重了前置胎盘产时及产后出血风险，临床又称为凶险性前置胎盘[1-2]。目前，通常采用止血带加常规手术方法治疗完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘。部分有杂交手术室的医院在凶险性前置胎盘手术前行双侧髂内或腹主动脉内球囊置管术[3]，该方法的缺点是手术条件要求高，要求有杂交手术室，两次手术，费用增加且术后需要腿部制动，同时胎儿接受辐射。我们在多年治疗前置胎盘的经验基础上，依据血管阻断的原理，首次提出采用低位子宫下段环扎术来控制前置胎盘术中出血的新手术方法，并应用于50例前置胎盘手术中(包括凶险性胎盘伴植入)，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2014年8月～2018年3月我院收治的前壁完全性前置胎盘患者共74例，患者术前均经彩色超声检查诊断，彩超考虑凶险性前置胎盘伴植入术前经MRI进一步检查[4]。所有病例均在术中明确诊断为完全性前置胎盘。对照组24例，采用常规手术方法；年龄31～37 岁，平均年龄(33.64±2.09)岁，孕周29～37周，孕次2～7次，产次2～3次。其中凶险性前置胎盘5例伴胎盘植入例 3例。 研究组50例，采用常规手术方法+低位子宫下段环扎术；年龄 28～50 岁，平均年龄(32.52±3.72)岁，孕周 35～37周，孕次2～11次,产次2～3次。其中凶险性前置胎盘20例伴胎盘植入6例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 对患者进行全面术前评估，根据彩超检查结果判断前置胎盘类型及胎盘植入状况，提示植入病例均行MRI检查，10例行双侧髂内动脉栓塞术，3例可疑膀胱植入者术前请泌尿外科行双侧输尿管插管。凶险性前置胎盘者术前请麻醉科、ICU、泌尿外科、介入科会诊。预防切除子宫时输尿管膀胱损伤，准备充足血源。

1.2.2 术中处理 全部采取纵切口，进腹后观察子宫前壁的血管充盈情况以判断是否有胎盘植入及植入深度。如前壁下段血管怒张但未侵入膀胱，先分离膀胱反折腹膜，将膀胱推至宫颈内口，取子宫体部自由切口，避开胎盘，尽快取出胎儿。卵圆钳钳夹胎盘与子宫，避免胎盘立刻剥离。将子宫托出腹腔外，剪开阔韧带前叶，于子宫下段近宫颈内口处双侧阔韧带打洞将止血带穿过，扎紧，待子宫体部收缩后剥离胎盘，再决定是否切除子宫。如出血不多，说明结扎有效。用1-0可吸收线沿原止血带打孔处进针，在近宫颈处子宫下段前壁缝合1针，从对侧打孔处出针，在双侧骶韧带之间子宫颈后壁缝合1针并打紧(见图1～3)。环扎位置尽量低于胎盘附着处以阻断胎盘附着面血管。术中出血量评估采用容积法和纱布法。

1.2.3 术后观察及随访 监测生命体征,子宫底高度，阴道流血量，尿量，腹腔引流量。术后42 d所有患者均在门诊接受彩超检查以判断子宫恢复情况。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，计量数据采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量及输血量比较 对照组24例患者术中出血量550～3000 mL,平均(1715±220) mL，平均输血(1096±226) mL。研究组50例患者术中出血量300～2500 mL,平均(1307±189) mL，平均输血(402±81 )mL，差异有统计学意义(P<0.05)。

箭头所指为止血带位置，+为子宫切口。

图1 胎盘剥离前在子宫下段胎盘下方放置止血管减少出血

箭头所指为前壁子宫下段低位环扎的位置，+为子宫切口。

图2 子宫前壁下段低位环扎方法

箭头所指为后壁子宫下段低位环扎的位置，+为子宫颈。

图3 子宫后壁下段低位环扎方法

2.2 手术时间比较 对照组平均手术时间(79± 11)min，研究组平均手术时间(69±11)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 子宫切除率比较 对照组有3例胎盘植入，共7例患者因产后出血行子宫切除(包括3例胎盘植入)。研究组有6例胎盘植入，4例患者切除子宫(其中3例因子宫下段极薄，胎盘完全穿透植入并至宫颈内，1例因胎盘穿透到宫旁血管估计保留子宫困难而行子宫切除)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后住院时间比较 重症患者术后转ICU观察1～2 d。两组所有患者术后均6～7 d 出院，差异无统计学意义。

2.5 术后并发症 两组患者均无晚期产后出血、感染及宫腔积血等并发症发生。术后42 d彩超检查子宫复旧良好。

比较结果显示，研究组患者术中出血量、输血量、手术时间及子宫切除率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中术后相关指标比较

术中出血量/mL输血量/mL手术时间/min子宫切除[n(%)]对照组1715±2201096±22679±117(29.2)研究组1307±189402±8169±114(8.0)t/χ28.32919.3873.6614.190P0.0000.0000.0000.041

3 讨论

3.1 子宫下段低位环扎术的必要性 完全性前置胎盘剖宫手术时，子宫下段胎盘剥离面广泛出血是引起产后出血的主要原因。临床处理棘手，易发生产后大出血，危及产妇生命。凶险性前置胎盘(尤其是合并胎盘植入)目前在临床也较以前增多。但是常用的B-Lynch法[5]，主要用于子宫收缩乏力引起的产后出血，对完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘(尤其是合并胎盘植入)效果差，子宫切除率高。因此寻求更安全、有效、快速，副作用小的可减少术中出血的方法成为必然[6-7]。用止血带结扎子宫下段只能减少胎盘剥离前的出血。当胎盘娩出，止血带撤除后子宫血供恢复，出血增多。常规子宫动脉上行支缝扎只能阻断部分血管。而下段薄弱，反复缝合止血很难达到满意的效果。子宫下段低位环扎能充分阻断子宫动脉下行支，能减少胎盘剥离后的子宫下段出血，止血效果较彻底。在阻断血管的基础上仍有少量出血时，再用其他方法止血容易。因此我们在临床实践的基础上创新性地首次提出先用止血带，然后环扎子宫下段，并将结扎位置选择靠近宫颈内口的位置，以期获得更好的临床止血效果。

3.2 术中注意事项 ①在切开子宫前，先剪开膀胱子宫反折腹膜，尽量将膀胱推到宫颈内口下方，如遇到困难也可等胎儿取出后再推。先推膀胱是为了尽早环扎，当胎儿取出后再推，拖延了环扎时间，出血增多。②行自由切口切开子宫主要是避开胎盘。胎儿取出后，立即将胎盘和子宫切口用卵圆钳夹紧，用宫缩剂，子宫收缩后再行胎盘剥离。③上止血带的位置要尽量低于胎盘附着部位。胎盘取出后，加固扎紧止血带，注意止血带下方有时仍有胎盘，尤其是凶险性前置胎盘侵入到宫颈的病例。④可吸收线沿止血带的位置缝合子宫下段前后壁穿过阔韧带，环扎子宫下段近宫颈内口处。环扎时注意避开输尿管及膀胱，宫旁血管，否则易发生泌尿系损伤和血肿。⑤子宫下段环扎前要促进宫体收缩，否则宫腔积血后血块不易排出。⑥对于凶险性前置胎盘行介入的病例，下段环扎后可抽出球囊内的液体，恢复子宫血供后观察出血情况。避免子宫切口缝合后难以观察出血。⑦子宫下段环扎后可能影响宫腔球囊的放置。如单纯需在子宫下段放置球囊，可用普通foley导尿管替代球囊压迫止血。如子宫体收缩也不好，可在环扎前先放置宫腔压迫球囊。

研究组50例病例术中平均出血量为(1307±189)mL，低于既往此种孕妇剖宫产术平均出血量的报道水平[8]。相对于单纯双侧髂内动脉球囊封堵控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血[9-10]，低位环扎术也减少了术中出血，有一定的优势。研究组50例患者只有4例因胎盘植入，子宫下段极薄胎盘完全穿透植入而行子宫切除。综上所述，前置胎盘包括凶险性前置胎盘(合并胎盘植入)患者剖宫产术中应用低位子宫下段环扎术可减少手术出血量，降低围手术期并发症，减少子宫切除，且无需特殊材料，不增加患者费用，可推广使用。