下肢创伤骨折后静脉血栓栓塞症相关检测项目分析

杜治国 何龙 黄进 邹琴

摘要：目的  分析D-二聚體、C反应蛋白（CRP）及血小板（PLT）检测在下肢创伤骨折后静脉血栓栓塞症（VTE）中的临床应用。方法  回顾分析2017年1月～2018年1月我院收治的下肢骨创伤患者84例，按照纳入及排除标准确诊VT患者作为VTE组（40例），排除VTE患者作为非VTE组（44例），另选择同期来我院体检的健康者作为对照组（40例）。比较三组血浆D-二聚体、CRP及PLT水平，并对有差异的检测项目与VTE之间进行多因素Logistic回归分析，同时绘制受试者工作曲线（ROC）分析各项目对VTE的诊断效率。结果  VTE组和非VTE组D-二聚体阳性率、CRP阳性率均高于对照组，且VTE组CRP阳性率高于非VTE组，差异有统计学意义（P<0.05），而VTE组与非VTE组间D-二聚体阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组PLT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。下肢创伤骨折患者的多因素Logistic回归分析显示：CRP≥20 mg/L、D-二聚体≥5 mg/L和3 mg/L

关键词：D-二聚体;C反应蛋白;血小板;创伤骨折;静脉血栓栓塞症

中图分类号：R683.42                                 文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.022

文章编号：1006-1959（2019）10-0064-03

Abstract：Objective  To analyze the clinical application of D-dimer， C-reactive protein （CRP） and platelet （PLT） in the detection of venous thromboembolism （VTE） in lower extremity traumatic fractures. Methods  A retrospective analysis of 84 patients with lower extremity bone trauma admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 was performed. According to the inclusion and exclusion criteria， VT patients were diagnosed as VTE group （40 cases）， and VTE patients were excluded as non-VTE group （44 cases）. In addition， the healthy person who came to our hospital for the same period of time was selected as the control group （40 cases）. Three groups of plasma D-dimer， CRP and PLT levels were compared， and multivariate logistic regression analysis was performed between the different test items and VTE. The receiver operating curve （ROC） was also analyzed to analyze the VTE diagnosis of each item. effectiveness. Results  The positive rate and positive CRP rate of D-dimer in VTE group and non-VTE group were higher than those in control group， and the positive rate of CRP in VTE group was higher than that in non-VTE group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the positive rate of D-dimer between VTE group and non-VTE group （P>0.05）. There was no significant difference in the PLT levels between the three groups （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis of patients with lower extremity trauma fractures showed： CRP≥20 mg/L，D-dimer≥5 mg/L and 3 mg/L<D-dimer<5 mg/L is the risk of VTE Factors， and the higher the level， the greater the risk. The area under the curve （AUC） for the diagnosis of VTE by D-dimer combined with CRP was 0.857， which was higher than the 0.815 and 0.702 diagnosed by D-dimer alone and CRP. Conclusion  The increase of D-dimer and CRP levels in patients with lower extremity bone trauma is a risk factor for VTE， and the higher the level， the greater the risk. The combined detection of D-dimer and CRP levels has a certain clinical value in screening and predicting VTE after lower limb bone trauma， and PLT level detection has no clinical value for the diagnosis of VTE after lower limb bone trauma.

Key words：D-dimer;C-reactive protein;Platelets;Traumatic fractures;Venous thromboembolism

下肢创伤骨折后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），二者是同一疾病不同部位、不同阶段的表现。创伤可以造成组织、血管内皮的广泛损伤，引起血流缓慢及血液高凝状态，这也是导致VTE的三大因素[1]，加之创伤后身体制动，导致患者发生VTE的几率较高。早期诊断VTE并进行临床干预治疗，对于减少患者并发症具有重要意义。对于骨创伤后疑似VTE的患者，其确诊“金标准”为加压彩色多普勒超声和计算机断层扫描肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），但由于大多数患者并无特异性症状，因此难以对每位患者都进行上述检查，容易造成漏诊。D-二聚体为纤溶酶水解交联纤维蛋白的降解产物，可直接反映生物体内纤维蛋白溶解活性及凝血功能。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种在肝脏中合成的急性期反应物，在组织损伤、炎症感染等情况下，其浓度可明显升高。血小板（blood platelet，PLT）为早期血栓形成提供磷脂膜表面，是血管内血栓形成的重要参与者。本研究主要探讨D-二聚体、CRP和PLT三个检测项目与VTE的关系，分析各项目对下肢骨创伤后VTE的诊断效率，为预测和筛选创伤后VTE提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾分析2017年1月～2018年1月武汉市第四医院收治的下肢骨创伤患者84例，按照纳入及排除标准分为确诊VTE患者作为VTE组（40例），排除VTE患者作为非VTE组（44例）。VTE组中男性16例，女性24例，年龄36～81岁，平均年龄（61.25±13.69）岁;非VTE组中男性18例，女性26例，年龄27～87岁，平均年龄（60.83±13.92）岁。另选择同期来我院体检的健康者作为对照组（40例），其中男性17例，女性23例，年龄24～85岁，平均年龄（60.23±13.38）岁。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员會审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准  纳入标准：VTE组：下肢骨创伤后3 d以上，经加压静脉彩色多普勒超声或CTPA检查确诊VTE的患者;非VTE组：下肢骨创伤后3 d以上，经加压静脉彩色多普勒超声或CTPA检查明确排除VTE的患者。排除标准：①下肢骨创伤小于3 d出现VTE者;②恶性肿瘤（包括实体瘤、白血病、淋巴瘤等）者;③慢性支气管炎、肾炎、肝炎等慢性炎症性疾病者;④妊娠者;⑤心脑血管疾病者;⑥重症感染者。

1.3 VTE诊断方法  采用加压静脉彩色多普勒超声诊断DVT，采用CTPA诊断PTE。当DVT或PTE临床评分为中高风险或者出现疑似VTE症状时，进行静脉彩色多普勒超声检查排除DVT，必要时行CTPA排查PTE。

1.4 D-二聚体、CRP、PLT标本检测  所有患者和健康对照者清晨空腹于肘静脉采集枸橼酸钠、EDTA-K和黄头促凝管静脉血各2 ml。EDTA标本管进行PLT检测，D-二聚体和CRP标本管以4000 r/min 离心10 min上机检测，所有项目检测前均进行了室内质控并确保在控，且在2 h内检测完成。采用免疫比浊法定量检测D-二聚体及CRP水平，D-二聚体检测使用仪器为SYSMEX CA7000，配套试剂为SIEMENS innovance D-dimer试剂盒，CRP检测使用仪器为西门子SIEMENS BN2，配套试剂为SIEMENS CardioPhase hsCRP试剂盒。PLT检测使用仪器为SYSMENX XE5000，配套SYSMEX原装试剂。

1.5观察指标  比较三组患者的血浆D-二聚体、CRP及PLT水平，并对有差异的检测项目与VTE之间进行多因素Logistic回归分析，同时绘制受试者工作曲线（ROC）分析各项目对VTE的诊断效率。D-二聚体正常参考范围为≤0.55 mg/L，CRP正常参考范围为≤10 mg/L。

1.6统计学方法  采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用（%）表示，行？字2检验，方差齐性者采用LSD-t检验，方差不齐者采用Dunnett'S T3检验，以P<0.05为差异有统计学意义。组间比较有统计学差异的检测项目做ROC曲线及Logistic回归分析。

2 结果

2.1三组D-二聚体、D-二聚体阳性率、CRP、CRP阳性率和PLT水平比较  VTE组和非VTE组D-二聚体阳性率、CRP阳性率均高于对照组，且VTE组CRP阳性率高于非VTE组，差异有统计学意义（P<0.05），而VTE组与非VTE组间D-二聚体阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组PLT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 D-二聚体、CRP与VTE的多因素Logistic回归分析  CRP≥20 mg/L、D-二聚体≥5 mg/L和5 mg/L>D-二聚体>3 mg/L为VTE发生的危险因素，且其水平越高危险性越大，见表2。

2.3创伤骨折患者D-二聚体、CRP诊断VTE中的诊断效率分析  根据创伤骨折患者D-二聚体、CRP数据绘制ROC曲线，其中D-二聚体诊断VTE的曲线下面积（AUC）为0.815，标准误为0.044;CRP诊断VTE的AUC为0.702，标准误为0.055;D-二聚体联合CRP诊断VTE的AUC为0.857，标准误为0.040。

3讨论

D-二聚体为纤溶酶水解交联纤维蛋白的降解产物，可直接反映生物体内纤维蛋白溶解活性及凝血功能，其在VTE的排查及风险评估、溶栓治疗的监测等方面具有一定的临床价值[2，3]。CRP是一种在肝脏中合成的急性期反应物，在组织损伤、炎症感染等情况下，其浓度可明显升高。有研究表明[4]，老年患者手术后24 h内的CRP水平与早期VTE的发病相关。正常人血浆中D-二聚体、CRP含量极少，骨创伤导致凝血纤溶系统活化以及引起人体的应激反应，使得D-二聚体、CRP水平升高，同时手术的方式、不同能量或部位的创伤、特殊的用药、术中输血等因素均会引起D-二聚体、CRP水平的明显变化，其也与VTE的发生有一定关系[5-7]。

本研究中VTE组和非VTE组D-二聚体阳性率、CRP阳性率均高于对照组，且VTE组CRP阳性率高于非VTE组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明D-二聚体和CRP的水平升高与下肢骨创伤及创伤后VTE之间还是有着密切联系。多因素Logistic回归分析显示：D-二聚体、CRP水平增高为VTE发病的危险因素，且其水平越高危险性越大。进一步表明D-二聚体和CRP的检测可以用于下肢骨创伤后VTE的诊断及预测。VTE组患者的D-二聚体阳性率为100%，且非VTE组患者的D-二聚体阳性率也为100%，表明D-二聚体cutoff值0.55 mg/L用于排除临床评分低风险患者下肢骨创伤后VTE的作用显著，而不宜用于VTE的确诊诊断。同样，VTE组CRP阳性率为77.50%，高于非VTE组的59.09%，表明CRP对于VTE的诊断特异性较差，不宜用于VTE的确诊诊断。总之，D-二聚体、CRP检测对VTE的诊断价值不是体现在确诊诊断方面，而是体现在风险预测和排除诊断方面。

有研究表明[7]，CRP水平增高与VTE发病风险增大之间存在一定剂量反应的线性关系，同时可提高D-二聚体的cutoff值来提高诊断VTE的特异性和灵敏度。本研究以骨创伤患者D-二聚体、CRP水平与VTE的关系做ROC曲线，发现D-二聚体联合CRP较单独D-二聚体或CRP诊断创伤后VTE的AUC有所增加，可见D-二聚体、CRP检测对于VTE诊断有一定的价值，两者联合检测能小幅提高VTE的诊断效率。相关指南也指出，D-二聚体检测应联合VTE的临床可能性评价（如Caprini、Wells、Geneva改良评分系统等）治疗下肢骨创伤后VTE具有更重要的临床指导意义[8]，也是有待進一步研究的内容。本研究中三组PLT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明PLT对于下肢骨创伤后VTE无临床价值。

综上所述，下肢骨创伤患者D-二聚体、CRP水平升高与为VTE发生的危险因素，且其水平越高危险性越大。D-二聚体和CRP水平联合检测应用于筛选和预测下肢骨创伤后VTE有一定的临床价值，而PLT水平检测对于下肢骨创伤后VTE诊断无临床价值。

参考文献：

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[8]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防止与管理建议[J].中华医学杂志，2018，98（18）：1383-1388.

收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-2

编辑/杜帆