模拟教学在院前严重创伤气道管理培训中的应用

鲁美丽 杨国浩

据世界卫生组织预计2020年全球各种创伤致死人数会增至840万人[1]，而我国每年约70万人死于创伤[2]。失血和低氧血症是创伤早期死亡的最常见原因，而在日常急救工作中，急救医生的关注点往往是失血，而忽视低氧血症[3]，导致创伤患者因低氧血症而死亡。因此，对于严重创伤早期，有效的气道管理非常重要。对于院前急救医生而言，掌握气道管理的各项技能，才能在严重创伤早期采取有效气道管理措施，保障患者有效的通气和氧合，以减少创伤的病死率和伤残率。

近年来，欧美等众多国家已经将医学模拟教学（simulation-based medical education，SEMB）广泛应用于气道管理培训中，并对其保障患者安全、提高学员气道管理基本技能、困难气道管理策略以及危机管理能力的可靠性、有效性和优越性给予了充分肯定[4-6]。美国麻醉协会现已将模拟培训作为美国麻醉医师行医准入和颁发医师资格证书的强制性要求和评估考核标准之一[7-8]。我中心应用模拟教学方法对院前急救医生进行各项气道管理培训，也取得良好效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机抽取2013年12月至2015年12月参加杭州市急救中心国际创伤生命支持（International traumatic life support，ITLS）课程的院前急救医生40位，其中男28位，女 12位，年龄24～30岁20位，31～40岁18位，41～50岁 2位，平均年龄（31.12±1.22）岁，从事院前急救工作中位年限为6年。

1.2 方法 所有参加培训人员均为在职院前急救医生，按照传统方法学习气道管理技术，均未参加过气道管理模拟教学培训。模拟教学培训开始前进行标准化考试，作为传统方法气道管理技术培训成绩，主要测试现场气道管理方法的选择及每一单项技能的操作及置入时间。将培训人员随机分为8组进行培训，每组5位，每组培训时间为3h，每次培训两组。模拟教学设计主要以ITLS技术为主导，结合国内院前急救实际，使用Laerdal25000气道管理模拟人，将模拟人置于硬质地面上模拟创伤现场的昏迷患者，培训内容为：口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩、喉管、食管气道联合管和气管插管6项。培训结束再次进行标准化测试，主要测试现场对6项气道管理方法的选择及每一单项技能的操作及置入时间。标准化考试时，导师给予每位医生6个模拟创伤病例各1例，让学员分别选择使用气道管理的各项技能。导师设置的6个模拟病例所需使用的技能分别为：病例1：高处坠落伤后患者昏迷且无咽反射--口咽通气管；病例2：电动车撞边护栏致胸部出血神志模糊且无脑外伤症状--鼻咽通气管；病例3：车祸后患者神志不清但有咽反射且可能有颈椎损伤--喉罩；病例4：摔伤后患者神志不清且无咽反射--喉管；病例5：车祸后患者神志不清但脖子粗短--食管气道联合管；病例6：车祸后患者神志不清且通气不畅--气管插管，6个病例的氧饱和度均为85%。导师经过严格同质化培训，采用客观量化评分表格进行测试。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种教学模式培训后各项气道管理技能操作成绩比较 与传统教学模式相比，气道管理模拟教学模式培训后学员初级气道管理技能口咽通气管、鼻咽通气管和高级气道管理技能喉罩、喉管、食管气道联合管、气管插管等6项单项技能操作的成绩均明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两种教学模式培训后各项气道管理技能操作成绩比较（分）

2.2 两种教学模式培训后各项气道管理技能操作时间及一次置管成功率的比较 与传统教学模式培训成绩相比，气道管理模拟教学培训后，学员的各项技能操作总时间均明显缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），培训后一次置管成功率较培训前有明显提高，差异均有统计学意义。见表2～3。

表2 两种教学模式培训后各项气道管理技能操作时间比较（s）

表3 两种教学模式培训后各项气道管理技能一次置管成功率比较[例（%）]

2.3 两种教学模式培训周期相关一次置管成功率与操作成绩比较 将传统教学模式培训后学员根据工作年限分为1～3年组、4～6年组和7年及以上组，如图1、2所示，学员气道管理一次置管成功率及成绩因工作年限增长而有所提高。传统教学模式下，工作7年及以上学员组成绩较1～6年组明显提高（表4）。模拟教学模式下，工作7年及以上学员成绩也明显高于工作1～6年组学员（表5）。然而，通过气道管理模拟教学短期培训，工作1～6年组学员成绩较传统教学组可得到明显提高（表6）。

图1 气道管理传统教学模式下不同工作年限组培训人员一次置管成功率比较

图2 气道管理传统教学模式下不同工作年限组培训人员操作成绩比较

表4 气道管理传统教学模式下工作1～6年与工作7年及以上学员成绩比较（分）

表5 气道管理模拟教学模式下工作1～6年与工作7年及以上学员成绩比较（分）

表6 气道管理传统教学模式与模拟教学模式工作1～6年学员成绩比较（分）

3 讨论

院前急救中快速建立人工气道并进行有效通气是抢救严重创伤患者的重要环节，也是抢救成功的关键之一。创伤患者的气道管理提倡早评估、早预防、早干预[3]。在院前急救中，医生通常需在短时间内根据患者病史和体格检查来决定气道管理的方式，而在现场环境中，却因为灯光昏暗、家属喧闹、空间狭小、体位受限、气道内分泌物吸引不畅、颈粗短、张口受限等困难气道而使医生的判断及操作受到干扰，从而不能使患者获得有效的通气和氧合，最终延误抢救。

目前，国内对于严重创伤患者的气道管理选择没有固定的模式，大部分急救中心院前急救的配置都只有1位医务人员，在现场进行充分救治的难度比较大[9]，而在现场急救中，气道管理是一项必须掌握的技术，因为通常情况下不允许伤者抵达医院再接受处理[10]。对于院前急救医生，掌握气道管理的各项技能非常重要，而熟悉气道管理每项技能的适应证和禁忌证尤为重要。本研究通过模拟教学方式进行创伤患者气道管理技能培训，结果证明，经过模拟教学培训后，院前急救医生对创伤患者气道管理评估更为规范，根据病情选择气道管理方式的速度明显加快，与传统教学模式相比，模拟教学培训后学员实施口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩、喉管、食管气道联合管、气管插管等6项单项技能操作的成绩及操作时间均明显改善（均P＜0.05）。本次培训应用气道管理模拟人，选择院前严重创伤患者急需的6种气道管理技术对学员进行培训，将模拟人置于硬质地面，模拟常见的院前创伤场景，使院前医生习惯各种复杂环境，如地上，进行各项气道管理技能操作，不但可缩短现场急救时间，同时还可减少搬运并避免二次损伤。并通过严重创伤患者场景化模拟对学员培训效果进行考核，结果表明，学员经过培训后可规范掌握气道管理每项技能的置入条件和优缺点，在突发环境中能够做到快速选择、快速操作，且一次置入成功率较高。

此外，由于院前工作的不确定性，严重创伤气道管理传统教学模式还存在一些缺点，比如：（1）创伤患者种类及个体特点存在较大的不确定性，且变量较多，导致传统模式下院前急救人员练习机会同质性较差，且规律特点难以把握总结；（2）由于我国院前急救人员的数量相对不足及医疗环境的影响，导致年轻医生在实际抢救过程中存在“不敢动手”的情况；（3）带教老师存在教学方法的差异，影响学员学习效果；（4）真实患者作为学习对象，风险较高等。以上因素均可导致传统教学模式存在教学周期长，教学效率低的问题。而研究结果也表明，传统教学模式下，学员培训效果随工作年限而提高，工作7年及以上院前急救人员成绩明显优于1～6年者。而模拟教学方法具有标准化、同质化、学员可操作等特点，在很大程度上弥补了传统教学模式的不足，缩短了教学周期，短期内可完成对低年资院前人员的模拟教学培训，取得较为理想的培训效果。

综上所述，用模拟教学方法进行创伤气道管理培训对保障患者安全、减少医疗差错、提高院前急救医生气道管理技能效果明显，可减少现场急救时间，提高创伤急救质量，值得在院前急救医生创伤气道管理培训中应用并推广。