改良后的肺功能检测流程在职业性尘肺病患者中的应用

康红艳 朱嫒嫒

根据GBZ 70-2015职业性尘肺病的诊断标准规定：“尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]”。2016年我国职业性粉尘病新诊断病例27 992例，较2015年增加1 911例[2]，尘肺病的相对高发态势使之成为我国职业病防治工作的重点和焦点[3-4]。肺功能检测能准确反映尘肺病患者肺功能情况[5]，是早期发现尘肺病患者呼吸系统损伤、临床病情判断、疗效观察、进行劳动能力鉴定的一项重要手段[6]，在实际应用中，肺功能检测受人为因素影响较大，如操作者的技术水平、受试者的配合程度等[7]。本研究旨在探讨如何避免或减少人为因素对肺功能检测结果准确性的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2016年5月至2017年12月进行肺功能检测的尘肺病患者80例，均为男性；年龄41～86（63.5±3.5）岁；接尘工龄 10～43（23.5±7.6）年；文化程度为大专及以上0例，高中8例，初中21例，小学41例，文盲10例；采矿工36例（45.00%），煤矿工20例（25.00%），建筑行业11例（13.75%），水泥厂工人8例（10.00%），电焊工5例（6.25%）；生产环境中很少有单一的粉尘存在，通常是多种粉尘并存，其中以矽尘、煤尘、铝尘、电焊烟尘等为主要接触粉尘。

1.2 流程设置 为研究如何提高肺功能监测准确率和成功率，同一个单位/企业（同时来院检查、粉尘类型基本类似）的尘肺病患者，医务人员将根据接尘工龄、年龄简单进行配对，然后每对中一例进行常规肺功能操作流程（对照组），另一例进行改良的肺功能检测操作流程（实验组），即间隔错开。比较两组重复性、用时、整个肺功能检测过程中出现头痛、胸闷、紫绀等不良反应的比例、第一秒用力呼气容积（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO%）值、整个过程的成功率等指标。

1.3 方法

1.3.1 肺功能检测结果判断依据 肺功能损伤的判定依据 GB/T 16180-2014。判断标准：潮气量（VC）、FVC、FEV1、每分钟最大通气量（MVV）＜80%并且FEV1/FVC＜70%为肺通气功能减退，其中FEV1＜80%者为阻塞型通气功能障碍，FVC＜80%者为限制型通气功能障碍，两者均有为混合型通气功能障碍[8]。

1.3.2 常规肺功能检测流程 采用德国耶格肺功能仪，每次操作前均进行各项定标校准工作，确保仪器性能状态，防止出现机器原因导致检测结果不准的现象[9]。输入受检者信息前准确测量身高、体重，产生精确的预计值；操作前与受检者做好沟通解释工作，详细询问有无肺功能检测禁忌证，讲解肺功能检测的意义及方法，认真做测试动作示范，根据操作规范完成慢通气测试、流速容积环测试（用力肺活量测试）、每分钟最大通气测试、一口气呼吸法肺弥散功能测试[10]。在检测每一项肺功能时，均让受检者充分休息，恢复体力[11]，当受检者由于过度通气和疲劳等原因出现头痛、胸闷、紫绀等不良反应时给予双手手指并拢双掌围合罩住口鼻部形成一个密闭空间然后嘱患者用力呼吸5～10次，回吸二氧化碳，缓解症状。

1.3.3 改良后的肺功能检测流程 为更好的提高肺功能检测技术的准确率和成功率，我们对常规的肺功能检测操作流程进行改良，具体内容如下：（1）严格执行肺功能操作规程；（2）加强操作前的宣教工作：操作前耐心讲解肺功能检测的目的，用口呼吸的方法，测试中可能出现的不适，给受检者采取舒适体位；强调嘴唇紧包咬嘴、捏紧鼻子（必要时用鼻夹）防止漏气；若肺功能检测到漏气，将无法生成数据；强调听从技师指令积极配合的重要性，态度和蔼，缓解受检者的心理压力；（3）分模块讲解和示范：由于该人群的理解学习能力差，每个模块开始检测前只针对该模块的检测流程及配合方法进行讲解和演示，因人施教，对年老体弱、肺功能差的受检者要进行详细演示，必要时重复演示以受检者完全掌握后才再开始，尽可能缩短测试时间，以最少次数取得最佳值[12]；（4）如有几例受检者需同时进行肺功能测试，先挑选1例相对年轻、文化层次高或有肺功能检测经历的受试者先检测，组织其他受试者观看，模仿学习；（5）每个模块结束都嘱受检者双掌围拢罩住口鼻部深呼吸5～10次，并对受试者进行有效评估，充分休息后再进行下一步检查；（6）由于反复用力做呼吸动作，诱发气管痉挛、缺氧及其它一些不可预知的紧急事件，出现生命危险，为防患于未然，肺功能室抢救车及用氧装置处于备用状态[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；两组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组在肺功能检测中出现的问题 对照组在常规肺功能操作流程中出现如下问题：（1）由于受检者往往都是尘肺患者，肺功能下降且多伴有合并症，受检者不能耐受常规肺功能操作流程，患者在后面几项检测时常出现明显的头痛、胸闷，甚至紫绀，不良反应明显，经休息后也无法在短时间之内恢复，导致每分钟最大通气测试、一口气呼吸法肺弥散功能测试无法完成，很多时候经评估后需放弃后续操作模块，终止操作；（2）受检者多数为第一次进行肺功能检测，且文化层次低，年龄偏大，理解能力差，常规肺功能操作流程导致一个模块需要反复多次进行，也导致受检者过早出现不良反应而无法完成肺功能检测；（3）还有部分受检者为使自己能诊断上尘肺病，获得赔偿，存在故意漏气等不配合行为导致数值偏低，反复操作。

2.2 两组受检者肺功能检测情况的比较 因对照组有4例基本资料缺失，因此最终纳入统计38例。从肺功能检测结果看，实验组能够很好的配合完成肺功能检测。实验组需要检测的次数明显少于对照组，重复性明显下降，差异有统计学意义（t=2.179，P=0.000），相应的测试时间缩短，见表 1。实验组 FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO%值均较对照组有明显提高（均P＜0.05），见表2。

表1 两组受检者肺功能检测完成情况的比较[例（%）]

表2 两组受检者肺功能指标的比较（实/预比值%）

3 讨论

尘肺病是我国法定职业病之一，居职业病首位，一旦罹患就难以康复，尘肺病患者早期并无特异性表现，其临床表现多于呼吸道合并症有关，容易并发慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺结核、肺部感染及肺癌等疾病，逐渐发展为慢性阻塞性肺疾病，疾病末期可由于呼吸循环系统功能衰竭而危及生命[13]，给患者和家庭带来沉重的压力和负担。GBZ 70-2015职业性尘肺病的诊断和分期依据依旧是胸部X线检查，在尘肺病诊断中，肺功能检测结果只作为参考依据。究其原因是在实际应用中，肺功能检测受人为因素影响较大，有一部分患者不能配合完成肺功能检查，如各种原因导致的听力减弱，尘肺病合并结核咳血，伴有心脑血管疾病等[6]；肺功能测定结果的准确性也受到多种因素影响，如肺功能检测技术操作者的技术水平、操作者的指导技巧、受试者的配合程度以及受试者的耐受性都是肺功能检测能否顺利完成及结果是否准确的重要影响因素。要全面评价尘肺病患者的病情，单纯依靠传统的单一指标显然不够全面和精确[2]，发挥肺功能检测的优点，避免或把肺功能检测的弊端降到最低让肺功能检测技术应用到更多的领域中，也是当前肺功能检测技术操作者的重要任务。本研究发现通过比较常规肺功能检测流程与改良后肺功能检测流程中受检者出现的症状、肺功能检测结果以及完成率，发现改良版肺功能检测流程各项指标均优于常规肺功能检测流程。改良后的肺功能检测操作流程更加有利于提高尘肺病患者肺功能检测的成功率和准确性，可明显降低受检者出现不良反应，减轻受检者的痛苦，避免意外的发生。但本研究受样本量和时间的限制，发现尘肺病合并心肺功能严重低下的患者对肺功能检测流程耐受性有待进一步提高，下一步将继续扩大样本量，总结经验，进一步提升肺功能检测技术的操作性和提高检测结果的精确度。