以假性痛风为主要表现的Gitelman综合征1例及文献复习

江裕杰 牟利军 陈莫 张培玉 朱佳宁 王俊狄 吴华香

作者单位：310006 杭州，浙江大学大学医学院附属第二医院风湿科（江裕杰、陈莫、张培玉、朱佳宁、王俊狄、吴华香），肾内科（牟利军）

患者男，56岁。因“发作性关节肿痛12年，再发关节肿痛2d”于2018年10月8来本院门诊。患者12年前打球后突发左足背疼痛，影响行走，肿胀不明显，12h后疼痛加重，出现肿胀，皮肤发红，肤温增高，至当地医院就诊，诊断不详，服用非甾体类抗炎药（具体不详）3d后好转，停药后复发，此后反复使用非甾体抗炎药治疗，3个月后完全好转。10年前出现腰背疼痛僵硬，坐位加剧，伸直时疼痛明显加重，缓慢活动后可恢复正常，夜间明显，曾诊断为“强直性脊柱炎”，服用美洛昔康7.5mg口服1次/d及柳氮磺吡啶（具体不详），后因肝损害停用柳氮磺吡啶。此后7～8年间歇（每1～3个月）发生足背、足踝疼痛肿胀，发作时服用非甾体抗炎药对症处理。4年前出现膝关节疼痛肿胀，明显时伴有发热，服用美洛昔康3～5d好转。膝关节肿痛每年发作数次，发作时仍服用非甾体抗炎药。2年前因易疲劳发现有低钾血症，当时无肢体乏力，无腹胀，无肢体抽搐，无肌肉酸痛等不适入住本院，检验结果提示HLA-B27阴性；RF、抗 CCP正常；ESR 26mm/h；CRP 26mg/L；血常规 WBC 正常；肝肾功能无殊；尿酸200μmol/L，电解质：血钾 2.55mmol/L（正常 3.5～5.5 mmol/L），镁 0.51mmol/L（正常 0.73～1.06 mmol/L）；尿钙 0.36mmol/24h（0.25～7.5mmol/24h），尿钠334.62 mmol/24h（130～260mmol/24h），尿钾 84.5mmol/24h（25～100mmol/24h）,尿氯 534.93mmol/24h（150～250mmol/24h）；血气分析：pH7.466。卧位肾素16.6μU/L（正常值 2.8-39.9μU/ml），立位 肾素42.1μU/L（正常值 4.4～46.1μU/ml）；心电图检查示窦性心律，正常心电图。泌尿系彩超未见异常。膝关节平片提示有膝关节间隙钙质沉着（图1），考虑焦磷酸钙沉积症可能。最终确诊Gitelman综合征（GS），基因检测结果示SLC12A3突变，c.1378delG（图2）。予对症治疗补钾及补镁治疗后出院，出院后不规律口服氯化钾缓释片（补佳泰）及门冬氨酸钾镁片，仍有低钾血症及低镁血症。1年前开始出现膝关节内紧绷感，并逐渐出现膝关节下蹲受限。4个月前再次出现膝关节肿痛，行MRI检查诊断半月板撕裂，予关节镜手术治疗，术中发现膝关节腔内大量白色石灰样物质沉积在软骨表面及软骨中，考虑为痛风。2d前再次出现左膝关节肿痛，行双能量CT检查，提示假性痛风，建议继续规律补钾及补镁，加用“依托考昔60mg口服1次/d”止痛治疗。既往史：有糖尿病6年，现服用“阿卡波糖50mg 3次/d、格列齐特30mg 1次/d”，血糖控制可。一兄长有低钾血症，无关节肿痛病史。本次就诊查体：血压 122/70mmHg，脉博 93次 /min，神志清，精神可，心律齐，无期前收缩及杂音，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音；腹软，无压痛反跳痛。左膝关节轻度肿胀伴压痛，皮温无明显升高，无皮肤发红，腱反射无减弱或亢进。检测尿酸420μmol/L，双能CT检查可见双膝关节软骨内多发钙质沉积（图3），建议继续规律补钾、补镁、止痛治疗。2018年12月3日复诊诉关节痛仍有发作，但较前好转，复查血钾3.21mmol/L，血镁0.48mmol/L，继续随访。

图1 X线检查提示关节间隙线性钙化（箭头所示）

图2 基因分析提示SLC12A3突变（箭头提示缺失突变c.1378delG）

图3 双能CT检查提示双膝关节间隙钙质沉积（箭头所指粉色物质即为钙质）

讨论该患者为中年男性，慢性病程，表现易疲劳，低钾血症、低镁血症、尿钾、尿钠、尿氯排泄增多、代谢性碱中毒，无利尿剂使用史，临床和生化检查符合GS诊断，基因检测提示SLC12A3基因突变，肯定了GS诊断。该患者反复发作性关节肿痛，以足背、膝关节、踝关节为主，经抗炎治疗后好转，X线和双能量CT检查有典型的软骨钙质沉着表现，尿酸正常，诊断为假性痛风。

GS是常染色体隐性遗传的肾小管疾病，编码远端小管钠－氯同向转运体的SLC12A3基因失活[1]，导致了其典型的电解质紊乱：低钾代谢性碱中毒、低镁、低尿钙，部分患者可以合并。GS导致焦磷酸盐沉积（CPPD）的机制如下：（1）低尿钙：尿钙排泄减少，增加了钙盐结晶沉积的概率；（2）低镁血症：镁离子是焦磷酸酶的重要辅酶，可以激活焦磷酸酶，将焦磷酸水解为无机的磷酸盐，此外，镁离子可以与钙离子竞争，增大焦磷酸盐的溶解度[2]。

GS为遗传性疾病，发病率较低，合并假性痛风患者则更少。文献共检索到8篇文章，报道了10例GS合并假性痛风的患者。GS合并假性痛风的患者中男性稍多于女性（男∶女 =6∶4），起病较早，平均起病年龄46.6岁，而原发性假性痛风的起病年龄在60岁左右[3]，因此在早发的假性痛风患者中需要警惕GS。除关节症状外，大部分患者常有其它电解质紊乱的症状，但尚有小部分患者仅有关节炎表现。该患者除关节炎外其它GS相关症状不明显，如肢体乏力、肌肉酸痛、抽筋等，因此容易被误诊。

诊断CPPD，影像学是重要的检查手段，影像学检查常用的方法是X线。X线表现为关节间隙沿软骨分布的线性钙化，尤其呈双侧对称性[4]。但X线诊断特异度及灵敏度差，早期CPPD显影不清，容易漏诊。而在双能CT中，尿酸盐结晶表现为绿色，钙盐结晶则为粉色[5]，而且能够定位结晶是在软骨表面还是在软骨中，因此双能CT可以非常直观、准确鉴别痛风和假性痛风（如图3所示），这也是首次报道利用双能量CT诊断Gitelman综合征合并假性痛风。

目前GS尚无法治愈，只能是纠正电解质和代谢紊乱及对症支持治疗。假性痛风治疗措施主要为控制炎症，因此其抗炎治疗策略可以借鉴痛风，使用激素、非甾体抗炎药、秋水仙碱等。与痛风患者可以进行降尿酸治疗不同，CPPD的管理目标中未推荐以减少焦磷酸结晶为目的的治疗措施[6]。但在GS患者中，适当补镁可以预防CPPD。对于已合并CPPD的患者，理论上纠正血镁水平可以促进焦磷酸钙晶体的溶解。因GS相对罕见，目前缺少足够的证据来证实这一点；在此类患者中开始补镁治疗是否需要预防急性复发也需进一步探究。