加速康复外科理念用于肝内胆管结石钬激光碎石术围术期护理效果观察

陈丽光 张春梅 王铖

围术期加速康复外科（ERAS）理念现已逐渐应用于外科各领域，旨在减轻患者手术创伤应激，促进患者术后恢复[1]。围术期护理是ERAS理念成功实施的关键一环。肝内胆管结石是临床上较为常见的难治病，以往常采用肝切除术治疗，存在患者应激反应大、康复进展慢、并发症发生率高的缺点。近年来随着微创外科手术技术的发展，钬激光碎石术逐渐被应用于肝内胆管结石的治疗。笔者团队将ERAS理念应用于肝内胆管结石钬激光碎石术围术期护理，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2016年1月至2018年9月温州医科大学附属台州医院收治的，行胆道镜下钬激光碎石术治疗的肝内胆管结石患者56例。纳入标准：（1）患者意识清晰；（2）确诊肝内胆管结石且有择期手术指征；（3）无合并严重心、肺、脑、肾功能障碍。其中28例患者应用ERAS理念进行围术期护理，为观察组；另28例患者进行常规围术期护理，为对照组。两组患者性别、年龄、肝内胆管结石位置比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者性别、年龄、肝内胆管结石位置比较

1.2 围术期护理方法 两组患者围术期护理方法见表2。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者围术期相关指标，包括并发症（肺部感染、下肢深静脉血栓、肠梗阻、腹腔感染、胆漏、胸腔积液等）发生率、肠道功能恢复时间、术后住院时间、住院费用、再入院率（30d内再次入院）、病死率、患者满意度。患者满意度评估是由患者出院时填写医院自制的满意度反馈表，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，其中非常满意、满意视为患者满意。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者围术期护理方法

2 结果

两组患者围术期相关指标比较见表3。

由表3可见，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，肠道功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，患者满意度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者再入院率、病死率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 两组患者围术期相关指标比较

3 讨论

ERAS于1997年由国外学者Kehlet首次提出，是指通过优化围术期处理以减少患者心理和生理的创伤应激，从而减少并发症、降低住院费用、缩短住院时间，使得患者获得快速康复的一系列围术期临床措施[1]。ERAS理念的实施是一个临床、麻醉、护理、患方多学科合作的过程，其中围术期护理质量与患者的术后恢复息息相关。有文献报道，ERAS理念最早应用于结直肠外科[2]，后逐渐推广应用至肝胆、泌尿外科等诸多外科领域[3-4]。倪创业等[5]将ERAS理念应用于肝切除术后患者的康复管理中，证实其相比传统的方案有绝对优势，具体表现在术后疼痛的减轻、并发症无增加等方面。周宏霞等[6]将ERAS理念引入经皮肾镜取石术患者的围术期护理中，同样得出较好的结果。

肝内胆管结石除了病因多变外，还存在患者术后并发症发生率高、术后结石残留率高或复发率高的特点[7]。临床以往常采用肝切除术治疗肝内胆管结石，近年来随着微创外科手术的推崇，钬激光碎石术逐渐被应用于治疗该疾病。钬激光碎石术在泌尿外科领域已得到较广泛应用，不论是在尿路结石的碎石应用方面，还是在尿路狭窄的扩张上都有良好的效果[8-9]。相较于肝切除术，胆道镜下钬激光碎石术能够提高结石清除率，降低肝切除率，从而避免了肝切除术后相关并发症的发生，加速康复。从某种程度上来说，钬激光碎石术治疗肝内胆管结石也符合ERAS理念。

本研究结果显示，应用ERAS理念进行围术期护理的观察组患者术后并发症发生率低于进行常规围术期护理的对照组，肠道功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，患者满意度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义。两组患者再入院率、病死率比较差异均无统计学意义。分析原因可能是，观察组患者早期下床活动、危重患者集中管理均能在一定程度上帮助减少肺部感染、胸腔积液及腹腔感染等并发症的发生。肺部感染的发生风险降低可能与观察组患者早期拔除胃管有关。原因可能是留置胃管进行胃肠减压会降低食管下段括约肌的张力，增加消化液反流从而增加肺部感染的风险。ERAS理念对于围术期患者的饮食要求是其促进康复的重点之一。理论上来说，患者术前禁食过久及常规肠道准备均会紊乱患者内环境，从而影响患者的生理、心理状态。观察组患者术前禁食6h、禁饮2h，不常规行肠道准备，术后早期进食、早期下床活动、通便药物使用的肠道管理方法，可促进患者术后肠道功能恢复，尽可能地避免肠道环境的大改变。同时，多模式联合的有效镇痛能够为患者早期下床活动创造有利条件。观察组患者满意度提高可能与早期拔管、早期活动、限制输液、有效镇痛，胃肠道功能恢复时间缩短，住院时间缩短，住院费用降低有关。

综上所述，ERAS理念应用于钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的围术期护理是安全有效的，符合微创、促进术后康复的总原则；在不增加病死率、再入院率的前提下，能够降低患者并发症发生率，缩短术后住院时间，降低治疗费用，加速患者的康复，值得临床推广。