针刺联合滋阴活血通络方对非增殖期2型糖尿病视网膜病变患者细胞因子VEGF、IGF-1的作用

郭海叶，陶钧

(1.河南省安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.河南省安阳市中医院，河南 安阳 455000)

近年来，随着人们生活水平的提高、饮食习惯的改变，2型糖尿病在我国的发病率明显增高，达到了11.6%，患病人数超过1亿，位居全球第一[1]。视网膜病变是常见的、严重的Ⅱ糖尿病微血管并发症之一，也是四大致盲性眼病之一，患者主要临床表现是视力下降，眼底检查可见微动脉瘤、渗出、出血和新生血管形成等特异性改变[2]，根据病程发展可以分为非增殖期和增殖期，病变进入增殖期后就不可逆转，因此将病变控制在非增殖期显得尤为重要。目前西医治疗的方法有二羟基苯磺酸钙药物治疗、激光光凝术和玻璃体切割术等，均能在一定程度上改善症状，但是西药价格昂贵，手术治疗术后并发症多[3]，这些因素都限制着西医治疗的广泛应用。大量研究表明[4-5],中医在治疗非增殖期2型糖尿病视网膜病变上具有独特优势，强调“未病先防、已病防变”的原则，既积极改善临床症状，也努力延缓病变发展。2017年1月—2018年3月期间，笔者采用针刺联合滋阴活血通络方治疗非增殖期2型糖尿病视网膜病变患者，观察其对患者血清血管内皮生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的影响，为临床提供参考依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2018年3月期间收治的非增殖期2型糖尿病视网膜病变患者130例，按照随机数字表分为对照组和观察组。对照组65例，男35例，女30例；年龄36～76(49.93±10.68)岁；病程1～13(4.75±1.38)年。观察组65例，男34例，女31例；年龄37～74(49.64±10.50)岁；病程1～15(4.88±1.40)年。比较两组患者性别、年龄和病程等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[6]中的诊断标准制定。1)有明确的2型糖尿病史；2)自觉视力下降，眼底检查发现视网膜病变分期在Ⅰ～Ⅲ期内，Ⅰ期仅有毛细血管瘤样改变，Ⅱ期可见视网膜出血、硬性渗出或棉絮斑，Ⅲ期象限内视网膜出血点≥20个、有黄白色软性渗出。

中医诊断标准根据《国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组消渴目病(糖尿病视网膜病变)诊疗方案》[7]制定。辨证为气阴两虚，脉络瘀阻证：1)主要证候：视物不清或昏花，目睛干涩伴眼痛；2)次要证候：神疲懒言，面容昏黯，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软；3)舌脉象：舌质红，少津，舌苔薄，脉细弱。

1.3 纳入标准

1)符合2型糖尿病视网膜病变诊断，并处于非增殖期；2)中医辨证符合气阴两虚、脉络瘀阻；3)患者自愿参与本研究，并签署知情同意书，通过本院伦理委员会审核。

1.4 排除标准

1)合并糖尿病急性并发症；2)合并严重心脑血管疾病；3)其他影响眼底检查的眼病；4)合并严重肝、肾功能障碍；5)合并精神疾病。

1.5 方法

两组患者均予常规降糖药物控制血糖以及羟苯磺酸钙治疗。对照组在此基础上采用滋阴活血通络方治疗。组方：生地黄30 g，黄芪15 g，石斛15 g，淮山药15 g，葛根10 g，枸杞子10 g，丹参12 g，决明子10 g，赤芍12 g和川芎12 g，出血甚者加三七9 g，渗出甚者加贝母10 g。每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次温服，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

观察组在对照组的基础上联合针刺治疗：选择睛明、攒竹、四白、丝竹空、瞳子髎、承泣、足三里、肾俞、肝俞和脾俞等穴位，常规消毒，使用0.25 mm×0.30 mm细针针刺1.0寸左右，得气后，施以平补平泻手法，每次20 min，1次/日，每周5次，4周为1个疗程，连续3个疗程。

1.6 观察指标

分别在治疗前后，抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，离心后取血清，采用ELISA法检测血清中VEGF、IGF-1的水平，检测试剂盒购于R&D公司。采用国际标准视力表检查患者视力变化情况。并使用光学相干断层扫描(OCT)检测患者治疗前后黄斑中央区厚度(CMT)。并对视物不清或昏花，目睛干涩伴眼痛，神疲懒言，面容昏黯，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软等证候进行中医评分，每项分为0、1、2、3分，分数越高代表症状越严重。

1.7 疗效评价标准

根据眼底检查情况和临床症状等评价疗效。显效：患者视力上升0.4以上，眼底检查显示眼底微血管瘤、出血、渗出等明显减轻或消失，中医证候评分减少≥70%；有效：患者视力上升0.2～0.4，眼底检查显示眼底微血管瘤、出血、渗出等减轻，中医证候评分减少≥30%，<70%；无效：患者各项检查均无明显改善，甚至出现恶化。

总有效率(%)=(显效+有效)/例数×100%

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后血清VEGF、IGF-1水平的比较

由表1可见，治疗后，观察组VEGF、IGF-1水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后视力和CMT的比较

由表2可见，治疗后，观察组视力高于对照组，CMT小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后中医证候评分的比较

由表3可见，治疗后，观察组各项中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后血清VEGF、IGF-1水平的比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后相比，bP<0.05。

表2 两组治疗前后视力和CMT的比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后相比，bP<0.05。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与治疗后对照组相比，bP<0.05。

2.4 两组疗效的比较

由表4可见，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。

表4 两组临床疗效的比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

糖尿病视网膜病变的发生机制复杂，尽管近年来国内外相关研究报道较多，但仍未完全阐明机制，目前主要认为是持续的高血糖状态导致视网膜缺血缺氧，发生氧化应激、多元醇旁路激活等导致视网膜神经细胞和微血管发生病变[8]，而且根据视网膜有无新生血管的形成，将疾病分为非增殖期和增殖期，增殖期病变不可逆，而非增殖期最常见微血管瘤以及渗出出血，病变相对可逆[9]，临床需重视对非增殖期病变的治疗与监测。本研究采用羟苯磺酸钙治疗视网膜病变，其可通过降低微血管壁的通透性，降低血小板聚集性和血液黏度，从而防止血栓形成，并减少内皮损伤，保护微血管[10]，Ribeiro研究[11]结果显示羟苯磺酸钙能够减缓视网膜病变的进展。

糖尿病患者体内多种代谢功能紊乱，需要服用多种药物来达到治疗目的，中医治疗多从整体考虑，标本兼顾，具有较好的发展前景。中医学并没有针对糖尿病视网膜病变的病名，多是描述相关症状，如“视瞻昏渺”“暴盲”等，过去认为病机是肠胃燥热，耗伤阴气，精血亏损，致目无所养，故而“暴盲”[12]，认为病变的发生与肝、肾、脾密切相关，肾主精，若肾精亏虚，则气血失养，目不能视，肾起主导作用[13]。肝主血，肝血不足，使目失濡养，且加重肾阴不足，虚火上炎，灼伤血络，使目中可见出血[14]。脾主运化，脾气不足，会使水谷输布与运化失调，水湿内停成痰，上犯目窍，产生渗出[15]。现代中医结合现代医学研究[16]，认为非增殖期2型糖尿病视网膜病变的主要证候是气虚、阴虚、血瘀，即气阴两虚，脉络瘀阻证，本虚标实，本虚为阴虚、气虚，标实为痰湿、血瘀，证候是不断变化的，先出现气阴两虚，而后阳燥旺盛生内热，消谷而多食，灼津而烦，然后瘀血内生，出现微血管瘤、渗出、出现等表现，均是瘀血阻络导致。笔者针对气阴两虚、脉络瘀阻证，自拟滋阴活血通络方，方中生地黄与黄芪为君药，生地黄有养阴生津、清热凉血之功，黄芪乃补气之良药，有益气生血的功效，两组相互配伍益气生津[17]。葛根止渴生津，淮山药养阴补肾，丹参活血祛瘀，共为臣药。石斛滋阴清热、益胃生津，枸杞子滋阴补肾、生津益血，决明子明目清肝，赤芍与川芎活血通络，互为佐药，使全方共奏益气养阴、活血通络之功效。针刺已被证实可以改善早期糖尿病视网膜病变的发展[18]，本次选穴用攒竹活络明目，四白祛风明目，丝竹空、瞳子髎、承泣可活血化瘀通络，足三里扶正培元、通经活络，肾俞滋补肾阴，肝俞行气止痛，脾俞益气生津，共同改善气阴亏虚，肝肾不足[19]。

本次研究结果显示，观察组VEGF、IGF-1水平明显低于对照组(P<0.05)，说明针刺结合中药治疗，能够抑制VEGF、IGF-1的表达，VEGF是最强促内皮生长因子，当患者体内持续高血糖时，VEGF水平会上升，促进内皮细胞生长，引起视网膜的病变，IGF-1是一种细胞增殖调控因子，由肝细胞合成，会促进视网膜内皮细胞趋化和胶原酶形成，从而破坏视网膜血管基底膜，造成视神经损伤[20]。观察组视力高于对照组，CMT小于对照组(P<0.05)，说明针药联合治疗能够改善视网膜损伤，提高患者视力。观察组各项中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，提示通过多方面综合治疗，能够显著改善患者临床症状，与邢晓梅[21]的研究结果一致。

综上所述，采用针刺联合滋阴活血通络方对非增殖期2型糖尿病视网膜病变患者，疗效确切，能够显著提高患者视力，改善临床症状，与抑制VEGF、IGF-1水平密切相关，值得临床推广应用。