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体尺和体重测量在新生儿脐静脉置管深度的随机对照研究*

2019-06-04林创廷王巧洪黄慧婷黄翔

广东医学 2019年9期
关键词:体尺置管体重

林创廷, 王巧洪, 黄慧婷, 黄翔

揭阳市人民医院新生儿科(广东揭阳 522000)

随着围产和新生儿技术的不断进步和发展,并且早产及出生不同程度低体重的新生儿也越来越多[1],目前应用于新生儿救治过程中,为新生儿建立脐静脉置管能为新生儿各种营养支持和治疗提供有效的途径,大大提高了近年来对低体重及极低体重新生儿的救治成功率[2]。研究指出[3],脐静脉置管在提供治疗便利的同时,也容易产生各种并发症,正确的导管深度和位置是置管成功和减少并发症的前提[4]。目前临床上对新生儿脐静脉置管深度评估方法主要通过置入前评估新生儿体重以计算置管的深度[4],随后通过X线或超声检查以判断导管的位置[5]。但有研究[6]指出,通过体重评估新生儿脐静脉导管置入深度并不完全准确,导致了需要置入后多次进行X线检查进行导管位置的确定,增加了对新生儿的辐射,因此,准确地预测置管深度是减少置管后患儿接受射线和置管后并发症的首要关键步骤。国外研究[7]通过对新生儿的脐静脉到膈部和左心房的距离,分析了其与新生儿肩部到脐中心的垂直距离的关系,表明了其具有良好的相关性并具有可以作为脐静脉置管深度定位的“体尺”。Kieran等[8]通过该体尺测量方法探讨其对置管深度的评估准确性,其结果表明使用这种体表标志的体尺测量方法,能有效和准确地预测置管深度,相较于传统的体重评估方法,对脐静脉置入深度的预测更加准确,且是一种简便易行的评估方式。但目前该方法在国内应用比较少,仍需要进一步确认其应用效果。因此,本研究拟探讨通过体尺测量新生儿肩部到脐中心的垂直距离评估脐静脉置入的深度的方法,并与传统体重评估方法进行对比,探讨体尺测量在预测脐静脉置管深度的准确性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2018年8月在我科住院并需行脐静脉置管的低体重新生儿共110例,新生儿纳入标准:(1)符合需要脐静脉置管的适应症:出生体重≤1 500 g,胎龄≤32周[9];(2)病情危重需要置管;(3)需要进行肠道外营养的新生儿;(4)需要特殊用药的新生儿;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)脐带结扎位置过低、脐带干结及先天性畸形的新生儿;(2)下肢或臀部有局部供血障碍;(3)合并腹膜炎的新生儿;(4)合并坏死性小肠结肠炎的新生儿;(5)脐炎或合并脐膨出。

1.2 临床样本估计和分组 样本量估计:对于传统使用体重评估的方法置管不准确率在55%,使用体尺测量需要把不准确率降至25%才具有统计学意义,取α=0.05,β=0.10,(Power=0.9),每组例数最少46例,两组最少取92例,保守预计10%会出现置管失败,所以需要102例,本研究最终确定取110例作为纳入研究的总样本量。110例患者根据纳入研究的顺序进行编号,从随机数字表中获得随机数字,每个编号对应1个随机数字,将随机数字从小到大排序,根据数字顺序排列分为体尺组和体重组,每组55例。

1.3 处理方法 (1)体尺组在脐静脉导管置管前,使用软尺测量新生儿肩部到脐中心的垂直距离(L)(图1),再根据L在体尺中对应横坐标的值,通过既往文献安全范围[7],即在图2总两虚线之间的安全区域取脐静脉置管深度(纵坐标)的值,再以此置管深度进行常规脐静脉置管术。(2)体重组采用置入深度=体重×1.5+5.5 cm评估导管置入深度,再进行脐静脉置管术。评估置管深度后,由同一组专科医师按照常规无菌操作进行置管。置管后使用床边X线检查观察脐静脉置管位置。

图1 新生儿肩部到脐中心的垂直距离

“体尺”通过测量出肩部到脐中心的垂直距离,在左心房和膈部两虚线之间评估出脐静脉置管深度的范围[7](两虚线之间为置管安全区域)

图2置管深度计算

1.4 评价指标 (1)置管准确度评估:通过床边X光透视下,检查初次置管后的位置,标准置管位置为在胸9(T9)至胸8(T8)椎体之间,记录两组患者初次置管的位置,由专门的影像科医师执行;(2)对比两组新生儿脐静脉置管的预计置管深度、初次置管的成功率、初次准确置管率、初次置管导管尖端位置高于或低于准确范围的例数,即为高于T8为导管尖端过高,低于T9为导管尖端过低;(3)对比两组新生儿的置管期间发生的相关的并发症,包括患儿出现败血症、置管后出血、坏死性肠炎、肝静脉栓塞等并发症,具体研究流程图见图3。

图3 研究流程图

2 结果

2.1 两组新生儿的一般资料比较 体尺组和体重组的性别比例、平均胎龄、平均出生体重和身长比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 置管准确度比较 体尺组新生儿其预计置管深度与体重组对比差异无统计学意义(t=0.856,P=0.394),初次置管的成功率两组对比差异无统计学意义(P=1.000),初次准确置管率体尺组显著高于体重组,差异有统计学意义(2=4.447,P=0.034),而两组新生儿导管尖端过高和导管尖端过低的比例对比差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

项目例数性别(例)男女胎龄(周)体重(g)身长(cm)体尺组55262930.1±1.51242±23439.1±4.2体重组55312430.4±1.71198±27338.8±3.9t/ 2值0.9100.9810.9080.388P值0.3400.3290.3660.699

表2 两组新生儿置管的准确度比较 例(%)

2.3 置管期间发生的置管相关的并发症比较 体尺组和体重组两组的平均置管时间比较差异无统计学意义(P>0.05),且两组新生儿的败血症、置管后出血、坏死性肠炎、肝静脉栓塞和总并发症的发生率对比差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组置管期间发生的置管相关的并发症比较例(%)

3 讨论

采用传统的体重评估脐静脉置管深度方法在临床应用中可出现脐静脉置管深度不准确的情况,导致脐静脉置管位置不良,增加了置管后位置调整所需的透视检测概率和放射暴露的概率,同时置管位置不良也容易导致各种相关并发症的发生[8-10]。因此,精准地在脐静脉置管术前进行置管深度评估是保障脐静脉置管深度的重要一环,因此,探索更加简便及精准的评估脐静脉置管深度的方法将有助于减少新生儿脐静脉置管过程带来的暴露和不良反应。本研究通过使用体尺测量评估法与传统的体重评估方式进行了前瞻性的随机对照研究,结果显示体尺测量评估是一种简易可行的评估方式,有望为新生儿脐静脉置管前置管深度的评估提供一种更优的脐静脉置管深度评估方法。

本研究中所纳入的两组新生儿中,包括体重和身长对比差异均无统计学意义,而进一步对比两组的平均预计置管深度,也显示两组置管的深度差异无统计学意义。本研究结果显示了体尺组的初次准确置管率显著高于体重组,这表明了在新生儿中采用体尺法评估置管深度具有更加精确的优势。同时体重组评估法其有17.3%的概率出现导管尖端过高,而体尺组仅有5.7%出现导管尖端过高,虽然两组之间差异无统计学意义,这可能是本研究未纳入足够的样本所导致,虽然两组置管深度差异无统计学意义,但可以发现体重组的置管深度高于体尺组,这也体现了体尺法在置管深度中置管更加精准,提高了初次置管的成功率。而本研究主要是采用X光对新生儿进行评估,虽然我们既往研究结果显示采用超声[11]定位能更好地评估置管位置,但对于本研究中主要评估置管前的预测置管深度,采用X射线来定位能更加直观地了解置管的位置,也能反映具体导管尖端所到达的位置深度。虽然既往也有采用超声实时引导置管过程以提高初次置管的成功率,显示具有良好的引导作用[12],采用超声也能评估具体的导管尖端所处的体内位置,但对于初步评估置管深度的方法仍局限于采用体重公式,而本研究采用的体尺法为置管前的评估提供了多种的选择方式。

置管的深度可直接影响脐静脉置管在体内的位置,研究指出导管最佳位置为横膈上0.5~1 cm[13],在右心房外和下腔静脉的交汇处。由于既往研究中通过评估肩部到脐中心的垂直距离,发现两者之间具有良好的相关性,并通过置管的具体位置作出了左心房和膈部两虚线之间的安全范围,因此,这为体尺法提供了更加精准的置管安全范围值,这种方法在简便的同时,也能准确评估置管深度,减少置管后导管尖端过高或过低的概率。由于脐静脉中合并较多的血管分支,因此,对于脐静脉导管进入脐静脉后,其末端位置在临床操作中难以控制,若脐静脉导管末端处于肝部和下腔静脉外,其容易造成部分输液进入肝脏,导致肝内门静脉压增高、肝静脉淤血形成和门脉高压,进一步可引起胃肠道血液循环不畅,容易引起消化道出现淤血[14],导致新生儿腹胀、难以通过脐静脉导管进行营养支持。若置管的深度过深进入心脏内,则容易出现心律失常、心包填塞等相关的并发症[15]。本研究中对比两种置管方式所引起的并发症,均发现差异无统计学意义,显示了采用体尺评估的方法是安全可行的置管方式。

由于本研究所纳入的临床样本量比较小,且仅为由同一组医师进行操作,对于体尺测量法在评估新生儿脐静脉置管深度的应用效果仍需要加大临床病例和多中心研究进行评估。综上所述,体尺测量法能更准确地评估新生儿脐静脉置管深度,其准确性优于体重法,临床应用安全性良好,是可行的脐静脉置管深度评估方法。

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