18F-FDG PET/CT联合增强CT在鉴别中央型小细胞肺癌与鳞状细胞癌中的价值

姜颖丹, 王振光

(青岛大学附属医院核医学科， 山东 青岛 266100)

肺癌是一种源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，是人类最常见、死亡率最高的恶性肿瘤[1]。我国肿瘤登记中心数据显示，2014年国内新发肺癌病例数约78.15万，死亡病例数约62.64万[2]。据GLOBOCAN估计，2018年世界新发肺癌病例数约2 100万，死亡病例数约1 800万，占肿瘤死因的18.4%[3]。多层螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)是肺癌诊断的有效手段，18F-FDG正电子发射计算机断层显像(PET/CT)同时具有功能显像和解剖结构显像的优势，在肿瘤诊断中的重要价值已得到临床认可[4-5]，但在鉴别中央型小细胞肺癌(small cell lung carcinoma，SCLC)与中央型鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)的临床研究较少。本研究采用18F-FDG PET/CT检查联合增强CT检查技术，对比分析中央型SCLC患者与中央型SCC患者的影像学表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2010年10月-2018年6月青岛大学附属医院PET/CT中心收治的，经纤维支气管镜或术后组织学病理证实的77例中央型肺癌患者为研究对象，根据患者组织病理学类型分为中央型小细胞肺癌(SCLC)组36例，男21例，女15例，年龄22～77岁，平均年龄59.0岁，局限期19例，广泛期17例；中央型鳞状细胞癌(SCC)组41例，男38例，女3例，年龄51～79岁，平均年龄64.2岁，Ⅰ期4例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期23例， Ⅳ期3例。

1.2 检查方法患者检查前禁食6 h，血糖浓度不超过8.3 mmol/L，患者平静状态下口服胃肠道对比剂碘海醇(北京北陆药业股份有限公司，浓度35%)，静脉注射18F-FDG显像剂(日本住友公司，剂量3.70～5.55 MBq/kg体质量)，保持60 min，排尿后采集PET/CT图像。扫描范围自患者颅顶至股骨中上段，先行CT扫描：电压120 kV，电流110 mA，转速0.7 r/s，床速 29.46 mm/s，矩阵512×512，层厚5 mm；后行PET扫描，矩阵256×256，每床位扫描时间1.5～3.0 min，共采集 6～8个床位。PET数据经衰减校正、迭代法重建后，与CT图像传到Xeleris 工作站行同机融合。CT增强扫描采用飞利浦64层螺旋CT，从肺尖至肺下界螺旋扫描，扫描参数为120 kV、200 mAs，平扫及增强扫描层厚5 mm，层间距5 mm，重组2 mm，螺距1 mm。采用CT专用高压注射器，经患者肘静脉团注碘对比剂(浓度300 mgI/mL)80～100 mL，注射流率3.5 mL/s，注射对比剂后行双期动态增强扫描。纵隔窗：窗宽300 HU，窗位40 HU；肺窗：窗宽1 200 HU，窗位-700HU。

1.3 影像分析方法PET/CT、增强CT图像分析由2名主治医师以上职称核医学科医师独立完成，当2位医师意见产生分歧时讨论得出一致结果。记录病变的PET/CT表现，包括：病灶部位、大小、形态、密度、淋巴结形态、受累支气管形态、阻塞征象、胸腔积液、远处转移以及最大标准摄取值(SUVmax)。记录增强CT的表现为肿瘤的纵隔血管受侵及血供特点，包括强化方式、强化程度。肿瘤强化方式分为均匀强化与不均匀强化，根据增强与平扫之间的CT差值将强化程度分为轻度、中度、明显强化，<40 HU为轻度强化，40～60 HU为中度强化，>60 HU为明显强化。

2 结果

2.1 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶形态特点的比较与中央型SCLC组患者比较，中央型SCC组患者受累支气管狭窄无阻塞、淋巴结融合、远处转移的发生率均降低，支气管闭塞的发生率升高，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶血供特点的比较与中央型SCLC组患者比较，中央型SCC组患者肿瘤均匀强化、纵隔血管受侵的发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；中央型SCC组患者肿瘤轻度强化的发生率升高，差异无统计学意义(P>0.05)；中央型SCC组患者肿瘤中度及明显强化的发生率降低，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶形态特点的比较

表2 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶血供特点的比较/例(%)

2.3 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶代谢特征的比较与中央型SCLC组患者比较，中央型SCC组患者SUVmax升高，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 中央型SCLC组与中央型SCC组患者病灶代谢特征的比较

3 讨论

SCLC与SCC为中央型肺癌的常见病理类型，两者间部分影像学表现相似，鉴别诊断难度大，由于两者治疗方式不同，预后存在差异，因此进行早期鉴别极其重要。目前组织病理学检查仍是诊断SCLC的金标准，但病理标本多依靠穿刺活检等有创手段获取，其操作存在一定风险。平扫CT和增强CT扫描是临床诊断中央型肺癌的首选影像学方法，既往研究认为中央型SCLC患者更易发生纵隔和/或肺门淋巴结融合、纵隔及血管侵犯、均匀强化，支气管闭塞的发生率高[6-9]，与本研究结果一致，这可能与SCLC的生物学特性有关[10]。本研究中央型SCLC组与SCC组患者肿瘤多呈现轻、中度强化，与官红莲等[11]报道一致，但组间比较差异无统计学意义。肿瘤的强化程度反映瘤内微血管密度变化，取决于瘤内血管数目及通透性[12]。本研究可能由于患者SCLC分期较晚,肿瘤体积较大，肿瘤内细胞生长迅速，血管生成与破坏速度快导致瘤内血管数减少，同SCC瘤内生成血管数较少的情况无法鉴别。

本研究采用18F-FDG PET/CT最大标准测量值(maximal standardized uptake value, SUVmax)描述或量化患者肿瘤细胞摄取葡萄糖，发现SUVmax是鉴别SCLC与SCC区别的有效参数，与Jiang等[13]的研究结果相似。18F-FDG通过细胞膜上的葡萄糖转运体(Glucose transport，GLUT)进入肿瘤细胞，GLUT分布水平差异可能会导致SUVmax的不同。Goodwin等[14]发现GLUT-1在SCC中表达水平更高，这可能是SCC的SUVmax高于SCLC的原因。有研究表明SUVmax在腺癌、鳞癌及小细胞肺癌三者间差异无统计学意义[15]。这种结果可能是样本量太少导致的统计偏倚造成的，也可能是因为现今关于肺癌FDG摄取的研究大多基于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，而SCLC是一种神经内分泌肿瘤，可能有着不同于NSCLC的糖调节机制和酶表达模式[16]，因此无法仅使用SUVmax一个参数对SCLC与SCC间代谢特征进行比较。本研究也存在一定的局限性：回顾性研究在病人筛选入组的过程中可能会出现偏倚；纳入的样本数量相对较少，筛选入组人群的异质性可能较大，仍需要后续大样本研究补充与证实；CT影像解释的观察者间变异性未被评估，只是达成了一项共识，存在人为因素的干扰，可以纳入纹理分析、肿瘤标志物完善实验设计[17-18]。综上所述，PET/CT具有同时提供病变解剖学结构与代谢功能信息的优势，增强CT具有观察肿瘤血供的特点，二者优势互补，影像信息更加丰富。18F-FDG PET/CT联合增强CT检查在鉴别中央型SCLC与SCC中具有较大价值，为指导临床工作提供了更多参考指标。