股骨近端加压锁定钢板、Gamma3钉、股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比

肖卫东， 喻爱喜， 潘振宇， 陶圣祥， 漆白文， 李宗焕， 王 正

(武汉大学中南医院骨科， 武汉 430071)

股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，若医治不当，极易发生髋内翻畸形[1]。股骨转子间骨折是骨科临床较为常见的疾病，随着我国人口老龄化的不断加剧，老年股骨转子间骨折的发生率也在持续上升[2]。由于保守治疗可能会引起相关并发症，甚至威胁患者的生命，因此临床对于老年股骨转子间骨折患者多采用手术治疗[3-4]。目前国内外临床上主流的治疗方式包括髓外固定和髓内固定2种[5]，其中股骨近端加压锁定钢板固定(LCP)方式是髓外固定的典型代表[6]，伽马钉(Gamma)固定方式及股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定方式是髓内固定的典型代表[7-8]。本研究对比分析了LCP、Gamma、PFNA3种不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年6月-2017年6月在武汉大学中南医院骨科收治的87例老年股骨转子间骨折患者为研究对象，按照内固定方式的的不同分为LCP组(25例)、Gamma3钉组(30例)和PFNA组(32例)。LCP组：男性9例，女性16例，年龄60～87岁，平均年龄(68.29±6.74)岁，骨折OA分型：A1.1型14例，A1.2型11例，致伤原因：摔伤23例，交通事故伤2例；Gamma3钉组：男性10例，女性20例，年龄60～89岁，平均年龄(69.05±7.13)岁，骨折OA分型：A1.1型17例，A1.2型13例，致伤原因：摔伤29例，交通事故伤1例；PFNA组：男性11例，女性21例，年龄60～87岁，平均年龄(68.64±8.22)岁，骨折OA分型：A1.1型18例，A1.2型14例，致伤原因：摔伤30例，交通事故伤2例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法术前3组患者均接受检查，并给予胫骨结节牵引或皮套牵引治疗，术中取仰卧位，均采用腰硬联合麻醉方式，均通过C臂X线机行股骨转子间骨折复位内固定治疗。LCP组：患者于股骨外侧行切口，使股骨上段和大转子充分暴露，并使钢板紧贴股骨上端外侧，然后在钢板近端于股骨头颈置入锁定螺钉3枚(最下1枚锁定螺钉置入在股骨矩上方)，术后置入引流管。Gamma3钉组：患者于股骨大转子顶端做纵向切口，使股骨大转子顶点充分暴露，于梨状窝处采用空心锥开孔后置入导针, 经扩髓后置入Gamma 3型髓内钉，在导向器的引导下，向股骨颈内置入髋螺钉，然后在Gamma3钉腔内置入防旋钉及Gamma3钉尾帽。PFNA组：患者于股骨大转子顶部行纵向切口，并以股骨大转子顶点处为进针点，置入导针后进行扩髓，拧入防旋髓内钉，在导向器的引导下，置入股骨颈内导针，测深并扩股外侧皮质，打入处于解锁状态的螺旋刀片，最后再置入远端锁定螺钉。3组患者术后1～2 d开始指导其床上功能锻炼，术后7～10 d开始练习患臀抬高活动，术后3～5 w开始扶双拐下地活动患肢不负重行走，术后6～8 w开始扶双拐部分负重活动行走，术后3个月逐步去拐活动。出院后每月复查1次，骨折临床愈合后每3月复查1次。

1.3 评价指标3组患者记录手术时间、术中出血量及骨折临床愈合时间，术后12个月进行Harris髋关节功能评分[9]，并记录随访期间患者出现的并发症情况。

2 结果

2.1 3组患者手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间的比较3组患者在手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间方面差异均有统计学意义(P<0.05)。与LCP组比较，PFNA组和Gamma3钉组患者手术时间缩短，术中出血量降低，骨折临床愈合时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，与Gamma3钉组比较，PFNA组患者手术时间缩短，术中出血量降低，骨折临床愈合时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间的比较

注：与LCP组比较，*P<0.05； 与Gamma3钉组比较，#P<0.05。

2.2 3组患者术后12个月Harris髋关节功能评分的比较与LCP组比较，PFNA组和Gamma3钉组患者术后12个月髋关节功能恢复优良率升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与Gamma3钉组比较，PFNA组患者术后12个月髋关节功能恢复优良率升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者术后12个月Harris髋关节功能评分的比较/例

注：与LCP组比较，*P<0.05； 与Gamma3钉组比较，#P<0.05。

2.3 3组患者术后并发症的比较87例患者术后随访时间12～26个月，平均随访(17.4±3.1)个月，随访期间未出现退钉、固定失败等严重并发症，术后并发症主要表现为钉切割股骨头、髋内翻畸形及下肢深静脉血栓等，其中PFNA组术后并发症发生率低于Gamma3钉组和LCP组，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者术后并发症的比较/例

3 讨论

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子以出现的骨折，其是一种骨科临床常见病，多见于老年人，由于老年患者常伴有基础疾病，加之机体免疫力减弱，若治疗不当，致使其长期卧床可诱发基础疾病的相关并发症，而威胁患者的生命健康[10-11]。目前，临床对于老年股骨转子间骨折多倾向于早期手术复位内固定治疗[12]，主流的治疗方式包括髓外固定和髓内固定2种，其中髓外固定包括LCP及动力髋螺钉等，其具有操作便捷、牢固等优势，但有报道显示，髓外固定治疗方式存在手术创伤较大、骨质愈合相对慢等不足[13-14]；髓内固定包括Gamma钉和PFNA等，其具有手术创伤小,术后并发症少,利于患者预后等优势[15-16]，但到目前为止，对于此类骨折采用何种内固定方式尚存争议。本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间明显优于Gamma3钉组和LCP组，Gamma3钉组明显优于LCP组，术后12个月髋关节功能恢复优良率由高到低依次为PFNA组,Gamma3钉组,LCP组，提示PFNA治疗手术用时短,术中出血量少，更利于患者的术后骨折愈合，并且采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折的优良率高于其他2种方法。与以往的研究报道对比，本研究发现PFNA在手术时间,术中出血量,骨折临床愈合时间及髋关节功能恢复优良率方面均明显优于Gamma3钉、LCP，但以往的研究主要认为PFNA和Gamma3钉在手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间方面优于LCP[17]，而在髋关节功能恢复优良率方面无差别，这可能与所选择的研究对象的骨折类型不同有关。在并发症方面，LCP组1例患者出现钉切割股骨头，与钉置入股骨颈的位置不准确有关[18]，1例患者出现髋内翻畸形，是由于后内侧骨折块未复位失去内侧支撑所致[19]；Gamma3 钉组1例患者出现髋内翻畸形，1例患者出现下肢深静脉血栓，与静脉回流障碍有关[20]；PFNA 组1例患者出现下肢深静脉血栓。尽管PFNA组术后并发症发生率低于Gamma3钉组和LCP组患者，但差异无统计学意义，提示这3种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的安全性相近。丁耀龙[21]报道应用PFNA治疗患者术后并发症发生率最低，这与本研究结果一致。综上所述，LCP、Gamma3钉及PFNA均可有效治疗老年股骨转子间骨折，髓内钉固定方式(Gamma3钉及PFNA)优于钢板内固定(LCP)，采用PFNA治疗的效果更为显著，更利于患者预后。