巨噬细胞移动抑制因子对ST段抬高型心肌梗死短期预后的影响

门 莉， 李世春， 李晓梅，刘 芬， 赵 倩， 杨毅宁

(1新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054； 2昌吉州人民医院心内科， 新疆 昌吉 831000)

巨噬细胞迁移抑制因子(MIF)是一种免疫调节细胞因子，其抑制巨噬细胞随机向毛细血管外迁移的作用早在几十年前就已被发现。然而，随着MIF蛋白的克隆、生化特性描述及制备，MIF后来被重新定义为一种多效性的炎性细胞因子，在生理免疫中发挥着重要作用。动脉粥样硬化是一种炎症性疾病,其特征是强烈的免疫活动,MIF在人类动脉粥样硬化病变中表达强烈[1],与急性冠状动脉综合征(ACS)患者炎症标志物的表达相关，在斑块发展和稳定性中起着重要的作用,作为早期ACS和斑块不稳定的标志。

心脏生物标志物循环水平的测量已成为诊断和治疗ACS和排除心肌坏死的核心。已知有几种生物标志物在急性心肌梗死(AMI)患者症状出现后12 h内增高，包括肌酸激酶(CK)、肌钙蛋白和肌红蛋白。目前实验室常规肌钙蛋白检测不能在正常水平的基础上确定排除AMI，直到症状出现后至少6～12 h，因为血浆肌钙蛋白的升高可能延迟。CK和肌红蛋白水平在AMI发病后比肌钙蛋白上升得更早，然而两者均不具备心脏特异性[2]。高敏肌钙蛋白(hsTn)显著提高了AMI早期诊断的敏感性[3]。既往研究发现，AMI患者在症状出现后4～6 h就检测到血浆MIF水平升高，且在AMI后2周仍保持升高状态。新近研究表明，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，在症状出现后不到4 h血浆MIF水平既已升高，且入院时单一MIF检测可作为早期预测最终梗死面积的有效生物标志物，在早期检测心肌坏死中可能具有实用价值[4]。这些临床和实验研究表明MIF与AMI之间存在密切的联系，本研究旨在评估MIF对STEMI患者在院主要不良心血管事件(MACE)的预测价值。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象连续纳入2012年5月-2013年5月于新疆医科大学第一附属医院心脏中心重症监护室(CCU)初次诊断为STEMI(典型胸痛持续>30 min，相邻2个或2个以上导联ST段抬高>0.1 mV)，年满18周岁，典型症状发作至血样采集时间≤12 h，并行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者90例，作为STEMI组。STEMI诊断标准依据中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组制定的2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]。同期纳入于新疆医科大学第一附属医院心脏中心普通病房住院治疗，年满18周岁，有非典型胸痛表现，行经皮冠状动脉造影检查提示左右冠脉未见明显异常者44例，作为冠脉造影正常组。并于新疆医科大学健康管理中心纳入年满18周岁，健康志愿者44例，作为健康对照组。STEMI组、冠脉造影正常组排除标准：再发梗死、冠状动脉旁路移植术、肝功能衰竭、肾功能衰竭、癌症、风湿性自身免疫性疾病，并排除拒绝入组者以及具有行PCI禁忌证患者。健康对照组排除心血管相关及其他全身性疾病，并排除拒绝入组者。该研究方案符合赫尔辛基宣言，并经伦理委员会批准。所有患者入组前均获得知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 STEMI组于典型症状发作12 h内，且未进行冠脉再灌注干预治疗前采集样本。造影正常组于行冠状动脉造影检查前采集样本。健康对照组于入组时采集样本。样本均采自肘部静脉，采血量3～5 mL，血液标本采集均使用肝素抗凝管，离心后将血浆进行分装，后置于-80℃冰箱冻存统一进行MIF检测。STEMI组于胸痛发作后48 h内，每4小时或6小时采集一次样本，并测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用计算机平面测量法拟合曲线下面积作为心肌梗死面积的替代标记物[6]。

1.2.2 指标检测MIF的检测 采用夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)，试剂盒采用美国研发的定量MIF ELISA试剂盒(R&D Systems, USA)，吸光度测定使用美国BIO-RAD酶标仪，严格按照制造商说明书对血浆MIF浓度进行测定。由于红细胞含有MIF蛋白，在样品处理过程中溶血可能会导致MIF水平的升高，因此废弃溶血性血浆样本。入院时同时采集血样检测血液生化指标，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白-I (Tn-I)、肌酐(Scr)、葡萄糖(GLU)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)由新疆医科大学第一附属医院医学检验中心使用BECKMAN LX20全自动生化分析仪进行检测。各项生化指标的参考范围如下：GLU：3.90～11.1 mmol/L，TC：2.80～5.72 mmol/L，HDL：1.16～1.55 mmol/L，LDL：2.70～3.10 mmol/L，Scr：53.0～115.0 μmol/L，CK：26.0～174.0 U/L，CK-MB：0.0～25.0 U/L，Tn-I<0.1 ng/mL。

1.3 短期定义、终点事件及院内随访短期指患者此次在院住院治疗平均7(4～18) d。研究终点为院内MACE发生，STEMI患者入院后记录在院MACE发生情况，主要包括：心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建、心源性休克和心力衰竭。院内随访数据通过医院记录获得。

2 结果

2.1 STEMI组与对照组基线资料的比较与健康对照组相比，STEMI组中男性、吸烟者、高血压患者、糖尿病患者和血脂异常患者的比例更高。STEMI组和造影正常组患者吸烟、高血压和血脂异常的患病率明显高于健康对照组。STEMI患者年龄明显大于其他2组。STEMI患者血清MIF、GLU、TC、Scr水平高于对照组。STEMI和造影正常患者入院时MIF和GLU水平明显高于健康对照组。STEMI和造影正常患者入院HDL较健康对照组低，见表1。

2.2 在院MACE事件预测及诊断价值在院期间，共发生MACE事件10例，包括8例心源性死亡和2例心源性休克。在院期间有无MACE发生患者的临床特点,见表2。在院期间发生MACE组患者血浆MIF水平高于未发生MACE组[117.15(98.33～149.76) ng/mL vs 89.25 (67.63～113.22) ng/mL，P=0.010]。同时，在院期间发生MACE组Scr水平高于未发生MACE组 [118.60(75.60～148.90) μmol/L vs 73.59 (61.10～85.15) μmol/L，P=0.000]，AUC CK-MB高于未发生MACE组[2 349.32(1 277.96～3 471.95) U/L vs 546.38 (294.26～1 158.50) U/L，P=0.000]。

单因素Logistic回归分析显示，MIF、Scr与在院MACE发生相关。在多因素Logistic回归分析中，在院MACE发生的独立危险因素为：MIF(OR:1.10, 95%CI：1.02～1.77，P=0.038，每增加1 ng/mL)、Scr (OR：1.04, 95%CI：1.01～1.08，P=0.006，每增加1 μmol/L)，见表2。

用MIF预测住院MACE发生的ROC曲线下面积为0.77 (95%CI: 0.64～0.89)(图1)。截值为104.38 ng/mL，对在院MACE的敏感性为70%，特异性为66%。

表1 STEMI组与对照组基线资料的比较

注: 与健康对照组比较,*P<0.05； 与造影正常组比较,#P<0.05。

3 讨论

本研究分别对STEMI组、造影正常组及健康对照组血浆MIF浓度进行检测，STEMI组血浆MIF水平明显高于造影正常组及健康对照组。与CK-MB和肌钙蛋白相比，MIF表达于心肌细胞或免疫细胞的细胞池中，在应激状态下可被心肌细胞直接激活释放，而CK-MB和肌钙蛋白则通过死亡细胞解体的细胞膜渗漏进入血液循环[7]。 既往研究发现冠状动脉阻塞后AMI小鼠模型血浆MIF水平在15或60 min内升高2.5倍。而阻塞15 min后血浆肌钙蛋白仅检测到适度升高，而在60 min后明显升高。此外，进一步对一组急性心肌缺血患者进行了分析，观察到在应激性急性心肌缺血中，MIF仍然升高，而TnT没有升高[4]。基于既往的动物研究，缺血引起心肌MIF的释放可能在小鼠心肌缺血事件的超急性期发挥心肌保护作用[8-9]。提示血浆MIF是闭塞后短时间内尚未引起心肌细胞死亡阶段急性心肌缺血的早期标志物。MIF被认为是在STEMI等心血管疾病的诊断及治疗靶点中具有良好前景的生物标记物。

表2 在院期间有无MACE患者临床特点及在院MACE危险因素

注: a：每增加1个单位; b：多因素Logistic回归分析包含变量：年龄(岁)，性别(1=男性，0=女性)，MIF (ng/mL)，GLU (mmol/L)，TC(mmol/L)，HDL (mmol/L)， LDL (mmol/L)，Scr (umol/L)， AUC CK-MB (U/L)。

图1 MIF对在院MACE的诊断价值及截断值

虽然行冠脉血运重建患者临床结局优于未行血运重建者，但血运重建并不意味着再灌注成功，其预后任存在较大差别。通过对STEMI患者进行尽早诊断及有效预后评估，可以对患者进行危险分层，甄别高危患者，为临床医师制定及实施有效干预措施提供有效依据，对改善患者预后起到极为重要的作用。相关研究表明，生物标记物是早期进行危险分层的重要手段[10]，在众多有关危险分层的评分体系中，生物标记物已广泛应用于评分量表，如肌钙蛋白等。因此一个能够评价患者预后且具有较高敏感性、较高特异性、低测量成本且执行方便的新的生物标志物的出现，就变得尤为重要。既往的临床研究提示，MIF在STEMI中表达较强，入院时单一MIF检测可作为预测最终心肌梗死面积的有效生物标志物[4]。MIF的测量可能有助于预测风险，并能够筛选出高风险患者，这将有助于为可能需要更密切医疗护理的特定患者进行适当的资源分配。为了解心肌梗死的病理生理学开辟新的领域，进而为未来有前景的治疗策略开辟新的思路，最终达到改善患者预后的目的。

在本研究结果中，STEMI患者院内发生MACE组入院血浆MIF水平明显高于未发生MACE组。单因素Logistic回归分析提示MIF与住院MACE显著相关，在多因素Logistic回归分析中血浆MIF水平为住院MACE发生的独立危险因素，患者入院血浆MIF水平每升高1 ng/mL，在院MACE发生的风险增加1.1倍。且MIF对住院MACE发生具有一定诊断价值。有研究表明MIF对心肌缺血具有保护作用，但是MIF的心肌保护作用只发生于10～20 min短暂缺血后再灌注的特定实验中[11,12-13]，当缺血时间延长至30 min以上再灌注时，MIF的心肌保护作用丧失[11,14-15]。一项针对心脏手术患者的研究表明，术中MIF水平的升高与术后第1天器官功能障碍呈负相关[12]，而另一对心脏骤停复苏患者的研究表明，MIF水平的升高反映了器官损伤和更高的死亡率[16]。在针对STEMI患者的研究中，有研究提示在对已确定的危险因素和生物标志物进行调整后，入院MIF是长期全因死亡率、心血管死亡和MACE的独立危险因素[17]。而针对STEMI患者另一预后研究提示，MIF与更好的长期预后相关，支持MIF在STEMI中的保护性调节作用[18]。本研究提示，入院时MIF水平与在院MACE之间存在正相关，为在院MACE发生的独立危险因素，不支持MIF对STEMI患者的保护作用。这说明在解释STEMI后MIF预测急性临床结果的机制时，还需要考虑其他机制。

在本研究中，入院时MIF水平对STEMI患者的短期预后具有价值。首先，我们发现STEMI患者入院时血浆MIF水平高于对照组。其次，住院期间发生MACE组患者血浆MIF水平高于未发MACE组，单因素Logistic回归分析，MIF与住院MACE发生显著相关。在多因素Logistic回归分析中，MIF为在院MACE发生的独立危险因素。第三，MIF对住院MACE发生具有一定诊断价值。这些发现提示，入院MIF水平为STEMI患者短期预后评估提供了有价值的信息。

综上所述，本研究进一步证实MIF参与了STEMI的发生过程，MIF在高危患者的识别及预后的改善中具有应用价值。