基于奥马哈系统的延续性护理在阿尔茨海默症患者中的应用及对患者抑郁、认知功能的影响

(郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000)

阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)，以进行性加重的认知损害和日常生活能力下降为主要特征[1]。目前临床治疗主要为改善临床症状、提高生活治疗、延缓病情进展，但由于AD患者认知能力、生活能力下降，使治疗依从性差、疗效不佳。AD的治疗是终生的、连续的，需要在医务人员和患者家属共同努力下完成。而传统护理工作重点在于院内，忽略患者出院后健康需求。20世纪80年代源于美国的延续性护理，能在医院、社区、家庭的共同参与下，保证患者获得连续、协调的卫生服务，从而预防不良事件发生，确保治疗效果。本研究对54例AD患者采用基于奥马哈系统的延续性护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年5月在郑州市第一人民医院接受治疗的102例AD患者为研究对象，2014年5月～2015年5月收治的AD患者48例为对照组，2015年6月～2016年5月收治的AD患者54例为研究组，两组患者一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

患者痴呆分级采用临床痴呆评定量表(CDR)[2]，评分标准：轻度痴呆，CDR=1.0；中度痴呆，CDR=2.0；重度痴呆，CDR=3.0。

纳入标准：病史、体检、神经心理测评、外周标志物检查、影像学检查符合诊断2011年美国阿尔茨海默病最新诊断标准[3]的轻中度痴呆患者；持续接受同一药物治疗方案的患者；患者或家属签署知情同意书。排除标准：脑血管病、中毒或代谢异常所致痴呆患者；AD中重度痴呆患者；抑郁症患者；合并其他严重疾病或恶性肿瘤患者；伴有精神疾病或不能遵从医嘱患者。剔除标准：中途退出研究；依从性不高，不配合随访；出现意外死亡。

1.2 方法

对照组患者及家属行常规健康教育和出院指导。研究组患者及家属在常规健康教育基础上实施基于奥马哈系统的延续性护理。由经过培训的专科护士进行案例实施和管理，主要步骤：a)评估资料。通过病例详细了解患者的病情，与患者及家属沟通，收集患者生理、心理社会、环境、及健康相关行为的问题，并提出具体的改善措施，如环境方面，清洁家庭及个人卫生、处理房屋有安全隐患的设备、患者出入商场时必须陪同等；心理社会方面，与患者进行沟通互动、维系好患者的人际关系、积极促使患者与健康人群进行沟通；生理方面，在合理情况下保证患者拥有亲密关系、情感和行为，给予照顾支持、鼓励和必要的营养；健康行为方面，引导患者思考和运用信息，对刺激和周遭环境有察觉和反应，保证在日常生活中身体活动的状态和素质等。b)陈述问题。按问题分类系统确立患者的健康问题，并提出应对措施。具体包括：给与低盐低脂低糖，高蛋白高维生素，无骨、易消化饮食，家属协助进食，避免发生窒息。督促并维持患者良好的个人生活习惯，鼓励其生活自理、发展个人兴趣爱好、创造安静舒适的生活环境。保持良好睡眠习惯，适当进行室外活动。家属加强陪护，防跌倒、防烫伤等意外发生。家属提高对疾病的认识，多与患者进行沟通和交流，满足其合理要求，保持患者心情舒畅、情绪稳定。提高患者对疾病的认知，强化记忆力锻炼，回忆过去的生活经历，定时看电视、报纸，保持良好的社会互动。遵医嘱按时服药，并注意有无藏药、吐药行为，同时密切观察药物不良反应。c)确认健康问题得分。建立患者档案时，按照结局评价系统的标准分别对个案的认知、行为及现状予以评分。d)护理计划及执行。按照处理干预系统的分层和分类，结合患者个体差异制定切实可行的护理措施，并监督施行。e)护理过程中的评估。护理计划实施过程中持续随访患者，发现问题及时予以纠正。f)评价成果。比较患者在护理计划执行前、中、后3个阶段结局评价系统得分的情况，评价护理措施对患者的疾病治疗和健康状况的影响。两组患者均随访观察6个月。

1.3 评估标准

康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)[4]共有5个因子，分别为：情绪相关性症状、行为异常、躯体症状、节律功能和思维障碍，包括19个题项，每题分3个等级(无记0分，轻度或间断出现记1分，严重记2分)，分数越高，抑郁程度越重。

AD评定量表的认知功能次级量表(ADAS-Cog)[5]评估AD患者认知功能的次级量表，包括记忆力、注意力、定向力、语言能力、运用能力、推理能力6个方面，12个问题，共70分，得分越高，损害越重。

临床医师访视印象变化量表(CIBIC-Plus)[6]评价内容包括：患者一般情况、认知功能、行为反应和日常生活自理能力。评分为1～7分，得分低表明病情改善越明显。

1.4 观察指标

比较两组患者出院前、出院6个月后抑郁状况(CSDD)、认知状况(ADAS-Cog)评分差异，评估出院6个月时治疗效果(CIBIC-Plus)的差异。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者抑郁状况、认知功能比较(见表2)

组别例数CDSS评分 ADAS-Cog评分对照组出院前6.58±1.3220.87±7.58出院6月后5.79±1.081)29.69±8.241)研究组出院前6.42±1.3521.64±7.12出院6月后4.83±0.971)2)25.71±7.851)2)

注：1)与出院前比较，P<0.05；2)与对照组出院6个月后比较，P<0.05

2.2 两组治疗效果比较

出院6个月后，研究组患者CIBIC-Plus评分(3.12±1.04)分，低于对照组(3.68±1.05)分，差异有统计学意义(t=2.71，P<0.05)。

3 讨论

研究发现AD患者常伴有一定精神障碍和行为异常，无论疾病轻重均可发生抑郁和焦虑，可能与AD患者执行功能缺失有关[7]。因此本研究中引入CSDD评分量表，评估AD患者抑郁程度，以期及时了解其情绪变化情况。本研究发现，出院6个月后研究组CSDD评分显著低于对照组，表明家庭社会的共同参与能改善精神状态、增强社会功能、恢复心理健康。与此前报道相一致[8]。本研究认为造成上述疗效差异的原因，在于奥马哈系统以病人为导向，将其健康问题划分为环境、心理社会、生理和健康行为4个领域，设定具体的干预措施和目标，当患者遇到住宅、邻里等环境问题时，解除出现的危险因素，并排查可能出现危险的地方，进行修复；心理社会出现沟通、交流等问题，应分析患者是语言、文化或教育是否出现障碍，并通过改变角色来重新获得良好的沟通和交流；生理方面应及时整理个人牙齿、口腔、皮肤等清洁卫生；健康行为出现问题时，发展和运用精神、情感能力来适应和参与活动，给予、支持和照顾患者亲密关系的情感和行为等。保证疾病干预内容的多样性和参与者的广泛性，结合连续性护理保证时间的纵向延续性，可以使患者获得长时间、全面有效的护理。因此研究组患者获得长期有效的心理干预明显减轻患者抑郁情绪，促进心理健康。

本研究结果显示，两组患者出院6个月后ADAS-Cog评分均较出院前升高，表明AD患者认知损害是不可逆的，但研究组ADAS-Cog评分低于对照组，表明实施基于奥马哈系统的延续性护理能够从一定程度上减少认知损害、延缓疾病进展、缓解病情。同时研究组CIBIC-Plus评分低于对照组，深究其原因可能在于：a)基于奥马哈系统的延续性护理，保证治疗的连续性，提高患者服药依从性，确保药物治疗效果；b)家庭成员的参与和支持，能增强患者自信心，改善生存环境、提高生活质量；c)院外由家属指导患者进行认知康复、功能锻炼，能减轻疾病所致的功能损害。

综上所述，实施基于奥马哈系统的延续性护理能减少患者负性情绪增强社会功能、促进心理健康，同时能提高服药依从性、改善患者认知能力、延缓疾病进展，是一种行之有效的护理管理模式，应予以推广。