中医药疗法联合腹腔镜胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病1例

夏传林 魏源水 张文兴

（1 湖南中医药大学研究生院中西医临床专业，湖南 长沙 410007；2 湖南中医药大学第一附属医院普外微创科，湖南 长沙 410007）

近几十年来，我国肥胖型2型糖尿病（T2DM）的发病率迅速增高，研究表明，我国2型糖尿病患者中超重和肥胖的比例已经高达60%［1］。针对该病，近几年来国内外对该病进行了大量的临床研究，总结出治疗该病的关键是减轻体质量，适当减重可改善肥胖型T2DM患者临床结局［2］。目前，内科治疗肥胖型2型糖尿病患者，虽然取得了一定的疗效，但是总的减重和血糖控制效果不如外科手术［3］。同时，伴随着中医学对该病认识的不断深入，现已形成了以健脾化湿祛痰法、益气化痰逐瘀法、温阳益气活血法为代表的主要治法，且已经广泛的应用于临床，取得了良好的治疗效果［4］，我科近期成功的为一名肥胖型2型糖尿病患者实施了腹腔镜胃转流术（laparoscopic rouxen-y gastric bypass，LRYGB）手术治疗，术毕予以中药汤剂口服巩固治疗，治疗效果满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，30岁。2周前无明显诱因出现多饮、口渴、多尿来我院就诊并收治于内分泌科。入院症见：形体肥胖，口干，多饮，日饮水4000～5000 mL，四肢倦怠，脘腹胀满，平素痰多，偶有头晕，无四肢麻木、胸痛心悸、视物模糊、阻塞性睡眠呼吸困难、恶心呕吐等其他不适，精神状况可，食欲亢进，睡眠可，多尿，每日小便10余次，尿量未测，大便正常。舌脉：舌淡胖有齿痕，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。既往行阑尾切除手术史，喜食肥厚油腻甜食。查体：四测正常，身高：185 cm，体质量：120 kg，BMI：35.06 kg/m2，腰围：128 cm，臀围：120 cm，腰臀比：1.07。余无特殊。后经我科代谢外科治疗中心团队综合会诊评估后，经患者及家属同意，转入我科准备接受手术治疗。

1.2 实验室检查 血常规：红细胞6.03↑×1012/L，血红蛋白177.00↑g/L，红细胞压积51.90↑%；粪便常规：未见异常；尿常规：尿糖++，尿蛋白+，尿潜血+；肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血常规、输血四项、β-羟基丁酸：未见异常；血脂：HDL 0.71↓mmol/L，余未见异常；糖尿病自身抗体谱：阴性；糖化血红蛋白：11.7↑；空腹血清C肽、餐后两小时C肽：3.280 0、4.90 ng/mL，均正常；糖化血红蛋白：13.9↑；空腹血糖：12.7↑mmol/L；餐后2 h血糖：13.6 mmol/L；血型：A型RhD阳性、不规则抗体、阴性。

1.3 心电图及影像检查 心电图：正常心电图；胸片：两肺未见器质性病变；彩超：中度脂肪肝声像，左肾多发结石，双侧颈动脉内中膜稍厚，建议复查。

1.4 西医术前评估 患者同时符合肥胖和2型糖尿病诊断标准［5］，肥胖型2型糖尿病诊断明确。患者心肺功能可，美国麻醉医师协会（ASA）分级为一级。依据指南［6］患者应积极手术治疗，具备手术指征，无明显手术禁忌证。

1.5 中医辨证患者平素喜食肥厚油腻之品，碍伤脾胃，胃受纳腐熟失司，脾失健运，进而饮食积滞，郁而化热，酿生痰湿、湿热。静卧少动，气机不畅，肝气不疏，郁而化热，肝病及脾，脾虚生痰，痰湿内盛，久郁化火，火热炽盛，上灼胃津，则火炎于上，津液泄于下，痰浊入血生痰瘀、血浊，充溢全身，发为诸症。形成以食郁为先导的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态。导师认为，该患者属脾虚痰湿证，同时夹杂食郁湿热、痰浊血淤，健脾化痰应贯穿其治疗的始终，同时疏肝行气、活血化瘀也是不可或缺的，治疗应以健脾化痰为主，同时须兼顾疏肝行气、活血化瘀，可选用六君子汤合越鞠丸汤剂联合治疗巩固疗效。

中医处方：六君子汤+越鞠丸。六君子汤出自《医学正传》，由人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮六味药物组成，具有健脾益气，燥湿化痰之功效，主治脾胃气虚兼痰湿证。方中人参具有甘温益气、生津止渴、健脾养胃之功效，为君药；白术有燥湿利水、健脾益气之效，可协助人参增强益气健脾之力，为臣药；茯苓有健脾和胃、渗湿利水之功效，陈皮具备燥湿化痰、理气健脾之功，法半夏具有降逆止呕、燥湿化痰之效，三者共为佐药；甘草有补脾益气、调和诸药之功效，为使药。诸药合用可奏益气健脾、燥湿化痰之效。越鞠丸出自《丹溪心法》，方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成，方中香附行气解郁，以治气郁；川芎活血行气，以治血郁；苍术燥湿健脾，以治湿郁；栀子清热除烦，以治火郁；神曲消食和中，以治食郁。六君子汤健脾益气化痰，越鞠丸治气、血、痰、火、湿、食等郁，虽无治痰郁之品，然痰郁多由脾虚失运引起，并与气、火、食郁有关，虽不另设治痰药，但是与六君子汤合用，更能速奏健脾化痰、行气解郁、祛瘀除热之功，更能体现中医治病求本之意。同时该方所体现的行气健脾之功也是我们历代中医人在临床摸索实践中总结出的改善术后胃肠功能基本出发点，对于术后患者胃肠功能恢复也有一定的意义。

1.6 手术方法 患者气管插管全麻下行常规腹腔镜操作，于近端胃小弯处横向离断远端胃大部，根据患者肥胖程度保留约30 mL大小的胃小囊（见图1），行胃小囊与距离屈氏韧带约75 cm处的远端空肠侧侧吻合，吻合口直径1.2～1.5 cm（见图2），近端空肠在距胃空肠吻合口远端100 cm处空肠做侧侧吻合（见图3），旷置胃远端大部、整个十二指肠和近端大约100 cm的空肠，术后留置空肠营养管。

1.7 术后过程 （1）术后第1～3天：禁食，予以消炎、护胃、止痛、营养支持等对症治疗，期间葡萄糖用量130 g/d，胰岛素与葡萄糖比例按1 U∶4 g计算，监测血糖，依血糖变化改变滴速，维持血糖在安全范围；补充脂肪100 g/（kg·d-1），氨基酸150 g/（kg·d-1），同时予以六君子汤合越鞠丸中药汤剂经空肠营养管注入（我院中药房代煎），每日两次，每次约80 mL。（2）术后第4日行消化道碘水造影，同时胃-空肠吻合口旁引流管引流出约20 mL淡红色液体，证明无吻合口漏，拔除腹腔引流管，并嘱患者适量进食清流质无渣饮食，中药汤剂改口服，日1剂，早晚分服，直至出院。总共液体入量（静脉+口服）约3500 mL。（3）术后第5日开始半流质饮食，适当补充维生素片、钙剂、叶酸制剂。（4）术后第7日出院，嘱患者术后1个月内仍需半流质饮食，1个月后可给予普通饮食，但需细嚼慢咽，少食多餐，4～5餐/d，逐渐适应正常饮食，以低糖、高蛋白饮食为主，适当补充微量元素，进行饮食指导及健康宣教，出院后带药（中药超微颗粒）六君子汤合越鞠丸汤剂10剂，2次/d，早晚分服，口服10 d，第1月复查后继续带药10付口服，嘱患者术后每1、3、6月定期来院复查，检查结果，见表1。

图1 横断保留约30 mL大小胃小囊

图2 胃小囊空肠远端侧侧吻合

图3 小肠小肠侧侧吻合

表1 术前、术后各项指标

2 讨论

1987年，美国北卡大学Pories医生首先观察到手术对合并病态肥胖的糖尿病具有良好治疗效果。1992年，Pories［6］根据自己的临床实践和手术结果，大胆地提出T2DM可能是一个外科疾病的想法，并在1995年系统地阐述了RYGB手术对T2DM的远期治疗效果，引起了人们的极大关注，后来也被更多的研究结果所支持［7-8］。一直以来，LRYGB手术对肥胖型 T2DM（BMI≥35 kg/m2）的治疗效果是被认可的，由于亚洲人多属腹型肥胖，目前我国的专家共识认为BMI≥27.5 kg/m2以上的T2DM患者，如果存在向心性肥胖（女性腰围 ＞85 cm，男性 ＞90 cm） 时应优先考虑［9］，LRYGB作为目前减重和代谢外科最常用的术式，除减重效果显著外，术后糖代谢及其他代谢指标改善也较好，可作为代谢外科首选术式［3］。根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多余体质量减少百分比（%EWL）为65%～70%，2型糖尿病缓解率为80%～85%。随着对该病认识的不断加深、手术器械及设备的升级和技术的不断成熟，目前该手术不管是疗效还是安全性上，都是很可靠的。

伴随着中医药对肥胖型2型糖尿病的认识不断深入，诸多临床医师总结前人的经验，立足自身的临床实践，借鉴学习他人经验体会，为该病的中医治法方药积累了丰富的经验。常柏等［10］认为中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机，肥甘生中满，中满生内热，脾胃肠肝胆是肥胖 2型糖尿病的主要病位。李洪皎等［11］认为肥胖型2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦，有碍脾胃升降，中焦郁闭进而发展为六郁和络滞。六郁是指以食郁为先导而形成的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态；络滞由六郁交互作用而形成络脉郁滞的病理状态；六郁交互作用形成络脉郁滞。高雅文等［12］认为本病因嗜食肥甘厚味，脾运失健，聚湿生痰，痰湿壅结，形成肥胖，长期则致脾胃运化失职，不能输布水谷之精微，使水滞而为湿，谷滞而为浊，湿浊中阻，清阳不升，浊阴不降而发病。肝失疏泄，脾失健运，胃受纳腐熟失司，以致肝气不畅，脾虚胃实，虚实夹杂。酿生痰湿、食积、湿热、气郁，痰浊入血生痰瘀、血浊。而发为肥胖、消渴诸症。结合该患者舌脉症，研究证实［13-14］，六君子汤可改善T2DM患者胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，并可辅助降低血糖和糖化血红蛋白，越鞠丸可通过行气健脾解郁而使水谷精微正常输布于全身，使体内的阴阳失调、气血紊乱、脏腑功能虚弱得以恢复正常，从而达到降低血糖的目的。治疗当以行气疏肝、健脾化痰、消食导滞、活血化瘀多方入手，可用六君子汤合越鞠丸配合治疗，术后短期疗效令人满意，该患者手术后相关并发症并未出现。

LRYGB治疗肥胖型2型糖尿病是安全有效的，其近期疗效是令人满意的，尽管远期效果尚待进一步研究，但随着中医学对该病认识的不断深入和临床经验的不断总结，中医在认识肥胖型2型糖尿病的病因病机及治疗方面其整体性、多途径、多环节、多靶点、多层次的综合优势日益彰显，其安全性和有效性已在世界范围内得到了广泛的认可，在西医代谢手术治疗肥胖型型2型糖尿病的优势彰显前提下，结合中医药的优势，二者相辅相成，定能惠及更多患者。