Mini-CEX在运动医学骨科临床带教中的应用

2019-06-04陈建发向孝兵

中国中医药现代远程教育 2019年11期

陈建发郭丁张华向孝兵*

（1 广州中医药大学第一附属医院骨科，广东广州 510405；2 广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405）

临床实习是医学生将课本上学到的理论知识与临床实践相结合的过程，是使医学生成为合格临床医生的关键培训阶段。运动医学骨科作为近年发展迅速的学科之一，其疾病种类多、专业性强，解剖学等基础知识贯穿整个疾病诊治过程，如问诊、查体、影像学检查及诊疗操作等。相比其他学科，对学生的解剖学等基础知识要求较高，基础与临床相结合的思维能力要求更高。由于医学生见习时间较短，缺乏运动医学专科知识的积累，传统临床见习教学方法缺乏互动，学生主动学习的积极性不高，临床教学工作质量一般。迷你临床演练（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）是美国内科医学会发展的一种评价受试者临床能力的评价工具，涵盖问诊技巧、体格检查、沟通技巧、临床辨证思维、临床诊断、人文关怀、能力及效率、整体临床胜任力8个方面，每项考评结果分为未符合要求（1～3分）、符合要求（4～6分）、表现优异（7～9分）［1-2］。具有教学易操作，测评精准，反馈及时的特点。国内外应用该量表于运动医学骨科的临床带教中较少。本研究探索Mini-CEX评分量表的教学方法应用于运动医学骨科的临床带教工作中，探索其在运动医学骨科临床实习带教中的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入2017—2018年度广州中医药大学中医学本科五年级学生共64名，按实习批次将实习医学生随机分为实验组和对照组，各32名。其中，实验组在4周实习期间采用Mini-CEX的教学方法进行带教（8学时）；对照组采用传统教学方法进行带教（8学时）。2组实习生大学前四年主修科目成绩无显著差异。

1.2 教学方法实验组由科室1名主治医师担任Mini-CEX教学、考核教师，负责学生的带教、指导、评估及考核等工作，确保不同考生之间考核标准和评分尺度的一致性，保证考核的规范、科学和公平。选择运动医学骨科常见的病种作为教学病例，包括前交叉韧带损伤、半月板损伤、肩袖损伤等。每周每位同学按照Mini-CEX教学评估法给予1次测评，共4次。以前交叉韧带损伤为例，带教教师在进行教学前应取得患者及其家属的理解和配合，由受试者进行询问病史、查体、阅读MR等影像学资料、诊断及鉴别诊断，并向指导教师汇报所有结果，最后由指导教师总结并分析不足。对照组每周以幻灯片授课形式举办1次讲座，共4次，学生在授课间隙参与运动医学骨科病房工作，并由各专业组带教。实验组测评病例病种与对照组授课内容相同。

1.3 评估方法实验组入科前和出科时分别进行一次Mini-CEX考核评分。实习结束后按照实习大纲要求对2组学生统一进行书面考核。考核结束后对2组学生进行不记名问卷调查，内容包括该教学方案是否激发学习积极性、促进专科理论知识的掌握、增强语言表达能力、增强病史采集能力、提高专科查体技能、提高分析病情的能力和教学满意度等。考核结束后统一收集资料，计算考核成绩及教学评价结果，2组之间进行比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，收集实验组入科前、出科时Mini-CEX评分，收集2组学生书面考核成绩及满意度评分，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组入科前、出科时Mini-CEX评分结果考核成绩结果表明，在人文关怀方面，实验组学生在出科时较入科时虽有提高，但2组之间差异无统计学意义，而在问诊技巧、体格检查技能、沟通技巧、临床辨证思维、临床判断、能力及效率和整体临床胜任力方面实验组学生出科时考核成绩较入科时明显提高，差异具有统计学意义，见表1。

表1 实验组入科时及出科时考核成绩比较（，分）

评分项目教学前教学后t值P值问诊技巧体格检查沟通技巧临床辨证思维临床诊断人文关怀能力及效率整体临床胜任力4.00±0.71 3.37±0.55 5.81±0.85 4.34±0.86 4.12±0.83 7.40±0.61 4.00±0.87 4.31±0.59 7.37±0.83 7.68±0.59 6.68±0.82 6.25±0.80 6.68±0.82 7.50±0.71 7.46±0.71 7.59±0.55-17.359-30.091-4.167-9.133-12.398-0.561-17.281-22.773 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.577 0.000 0.000

2.2 实验组与对照组教学后考核成绩实验组与对照组教学后书面考核成绩比较，实验组考核成绩高于对照组，差异具有统计学意义（见表2）。

表2 2组同学考核成绩比较（，分）

组别人数总成绩实验组 32 88.65±4.70对照组 32 72.62±4.79 t值 13.491 P值 0.000

2.3 问卷调查结果 2组通过不同方法教学，问卷调查结果显示，对教学效果的评价中，实验组学生在激发学习积极性（х2=9.174，P=0.010）、增强病史采集能力（х2=11.266，P=0.004）、提高分析病情的能力（х2=9.761，P=0.008）、促进专科知识掌握（х2=11.230，P=0.004）、提高临床实践技能（х2=13.810，P=0.001）和教学满意度（х2=8.300，P=0.016）方面均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在增强语言表达能力（х2=4.964，P=0.084）、提高人文素质及意识（х2=1.400，P=0.497）和增强团队合作能力（х2=2.106，P=0.349）方面，2组差异无统计学意义（表3）。

表3 对照组与实验组对各自教学方法实施效果的评价（，分）

组别人数实验组 32对照组 32 х2值激发学习积极性不确定同意不同意增强病史采集能力不确定同意不同意6（18.7） 16（50.0） 10（31.2）3（9.4） 27（84.3） 2（6.3）9.147 7（21.9）5（15.6）13（40.6） 12（37.5） 3（9.4）25（78.1） 2（6.3） 4（12.5）提高分析病情的能力不确定15（46.9）25（78.1）同意不同意不确定同意14（43.7） 8（25.0） 17（53.1）3（9.4） 2（6.3） 29（90.6）11.2669.761 P值 0.010 0.004 0.008组别人数提高临床实践技能提高人文素质及意识增强团队合作能力对该教学方法感到满意不确定同意不同意不确定同意不同意不确定同意不同意不确定同意实验组 32 6（18.8） 14（43.8） 12（37.5） 10（31.2） 18（56.3） 4（12.5） 9（28.1） 15（46.9） 8（25.0） 10（31.2） 15（46.9）对照组 32 2（6.3） 28（87.5） 2（6.3） 6（18.8） 22（68.7） 4（12.5） 8（25.0） 20（62.5） 4（12.5） 4（12.5） 26（81.2）х2值 13.810 1.400 2.106 8.300 P值 0.001 0.497 0.349 0.016促进专科知识掌握不同意7（21.9）1（3.1）11.230 0.004不同意7（21.8）2（6.3）增强语言表达能力不确定同意不同意5（15.6） 17（53.1） 10（31.2）5（15.6） 24（75.0） 3（9.4）4.964 0.084

3 讨论

临床实习是培养医学生实践能力的重要教学环节，通过临床实习可加深对课本理论知识的理解，实现由感性认识到理性认识的提升，并逐渐培养、建立正确的临床诊疗思维，提高临床实践技能，为日后顺利成为临床执业医师奠定坚实的基础。

医学生所学科目繁多，骨科教学课时有限，且大多限于以授课教师为中心的传统课堂教学方式，学生基本处于被动接受课本知识的状态，学习积极性一般，存在解剖学等理论知识掌握不牢固、临床思维欠清晰及骨科查体不熟练、不规范等问题。运动医学科是骨科一个新兴的重要分支学科，专门研究人体运动系统损伤的防治，包括关节、肌肉、肌腱、韧带、软骨等损伤，近年来发展迅猛，相关研究日新月异。运动医学骨科病种较多，肩、膝等关节解剖及专科查体相对复杂但对疾病诊断至关重要，而课本介绍的相关专业内容较少，医学生停留于理论学习阶段，与实际临床实践脱节明显。医学生在入科时面对如此专业的运动医学骨科知识，往往不知从何学起，查体不知从何查起、如何做到正确规范，解剖学等理论知识难以与临床实践灵活对接，极易产生畏难情绪，从而造成医学生轮科时参与感、存在感不强，学习兴趣不浓，积极性不高，往往只停留于机械的书写病历阶段，出科时却毫无收获。因此，如何在运动医学骨科有效的进行教学，提高轮科医学生的学习兴趣，使其掌握运动医学骨科的学习方法、内容并熟练运用于临床，是运动医学骨科教学需要解决的核心问题。

Mini-CEX是由指导教师与受试学生选择合适的时间及地点，20～30 min进行一对一的重点考核，是与临床例行工作同步进行的真正临床实战考核，考核内容全面，考评时间段短，可操作性强。指导教师通过直接观察受试学生对患者例行的询问病史、体格检查等医疗行为，了解受试者对专科知识的掌握情况及其在诊疗过程中暴露的不足，并询问受试学生有关病人的诊疗计划，通过结构式表格项目进行综合评价。即时反馈是Mini-CEX的核心，考核结束后指导教师与受试者平等交流，即时、恰当地点评考核过程受试学生的优点及不足，让受试学生知其然并知其所以然，清晰认识并扫除专科知识盲点，并帮助学生逐渐建立正确、有条理的临床思维，教学印象深刻；在反馈过程中亦可促进师生之间的互动与探讨，提高受试学生学习的积极性。国内外研究均证实Mini-CEX具有良好的信度和效度，是评价医学生临床工作能力的可靠工具。本研究基于 Mini-CEX建立的运动医学骨科典型病种教学课程如膝关节前交叉韧带损伤、半月板损伤、肩袖损伤等，专业性强，要求学生除了具有扎实的关节局部解剖等理论基础同时，还必须掌握一定的临床思维，正确规范的肩、膝专科查体等临床实践操作技能，整合所收集的临床信息，并作出进一步的诊疗计划。这些内容综合性强，可全面评估受试学生的临床实践能力，加强医学生对基础知识和实践技能的相互融合贯通。

本研究将Mini-CEX应用于运动医学骨科的临床实习带教发现，在教学方面，实验组出科时在问诊技巧、体格检查技能、沟通技巧、临床辨证思维、临床判断、能力及效率和整体临床胜任力方面Mini-CEX考核成绩较入科时明显提高；实验组实习结束书面考核成绩明显高于对照组。在学习主观方面，实验组学生在激发学习积极性、增强病史采集能力、提高分析病情的能力、促进专科知识掌握、提高临床实践技能和教学满意度方面均明显高于对照组。同样，Mini-CEX在内科、急诊科、影像科等临床科室教学中也取得不错的效果［3-7］。由此可见，Mini-CEX教学可以有效提高教学质量及满意度，提高学生在临床工作中的参与感、存在感，激发学生学习的积极性，学生在反馈过程可及时发现自己的问题、不足及知识盲点，并及时得到纠正，临床思维及实战技能得到切实提高。