经桡动脉导管反折技术完成颈部动脉血管造影及介入治疗的可行性分析

廖建宁，吴炯仁，叶汉根，张龙桢

缺血性脑卒中与颈动脉狭窄的相关性，已经得到业界的广泛认可，与传统的治疗方法颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架术（CAS）作为一种安全、便捷的治疗手段已逐渐被业内所接受[1-4]。目前常规的CAS的路径是经股动脉穿刺入路来完成的，股动脉穿刺相关的手术及围手术期并发症是困扰术者的一大难题[5-6]。而且在Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓、“牛颈主动脉形状”或者主动脉弓扭曲时会给手术增加困难[7-8]，甚至导致手术失败。而对于胸、腹主动脉迂曲、夹层、髂股动脉狭窄闭塞以及腹股沟区感染等情况，也不适合股动脉入路。因此寻找一种可替代的路径成为必然。经桡动脉介入治疗在心脏领域中应用广泛，随着技术和器械的不断完善，使其应用于治疗其他血管疾病成为可能。国内外的同行对于经桡动脉路径行颈部血管介入治疗有一些报道，对于路径的选择总是存在一些不尽如人意的地方[9-11]。本研究的方法源于台湾高雄长庚医院[12]，目前国内外少有类似操作方法。我们通过对2015年至2017年间 33 例经桡动脉入路指引导管在主动脉窦部反折来完成颈部动脉血管造影检查及介入治疗的患者进行相关分析，探讨这种安全且方便可行的操作方法。

1 资料与方法

一般资料：选取2015年至2017年在厦门长庚医院心内科住院患者33例，同意在接受经桡动脉行冠状动脉（冠脉）血管检查后同时进行颈动脉血管检查。其中男性30例（90.0%），女性3例，年龄53～85（68.8±6.2）岁；其中高脂血症患者30例（90.9%），高血压患者27例（81.8%），冠心病患者26例（78.8%），糖尿病患者13例（39.4%），有脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者12例（36.4%），有吸烟史22例（66.7%）。

颈动脉造影的操作方法（图1）：首选右侧桡动脉，当右桡动脉条件不好时改为左侧桡动脉，穿刺部位为高位桡动脉（手腕横纹上10 cm，因其受限于导管长度，较常规冠脉介入治疗时近5～7 cm左右），常规局麻后穿刺送入6F动脉穿刺鞘管，在260 cm J型导丝引导下送入IL指引导管（泰尔茂公司）首先至右侧锁骨下动脉处，造影检查右侧椎动脉（图1A），然后送导管至主动脉窦部，首先完成冠脉造影，存在严重冠脉狭窄的患者先行处理冠脉病变，然后在主动脉窦部反折导管，送入Runthrough导丝（泰尔茂公司，冠脉治疗用指引钢丝，φ0.014英寸）沿主动脉顺向进入头臂干至右侧颈总动脉（图1B），延导丝送入5F ST 01指引导管（泰尔茂公司，“子母导管”，长度120 cm）至颈总动脉起始段行血管造影（图1C、1D），撤回导管导丝，再送导丝分别至左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉（图1E、1G），分别行左侧颈动脉及椎动脉造影（图1F、1H），判断颈部血管狭窄程度。

图1 经桡动脉行颈部血管造影

颈动脉介入治疗的操作方法：需要治疗的患者进一步行颈动脉支架（图2）。沿ST 01导管送入J型钢丝至目标颈动脉（图2A），并保留其作为轨道，撤出指引导管及桡动脉鞘管，利用无鞘技术（在不使用动脉鞘管的情况下，直接推送指引导管经穿刺桡动脉到达目标血管见图2B），送入7F KIMNY导管（波士顿公司）经保留钢丝至目标血管近端，撤回导引导丝后送入FilterWire带滤网保护钢丝（波士顿公司）至颈内动脉远端，在适合位置释放滤网（图2C），在治疗前应行脑部血管成像判断脑部血管情况（图2D），对于严重狭窄，预估支架通过困难的情况下，可先使用球囊预扩张病变（图2E）。再送入支架至病变部位后释放（图2F、2G）。支架释放后即刻膨胀效果不满意的情况下使用球囊后扩张，复查全脑血管造影（图2H）。最后撤回保护伞，撤出指引导管，注意直接回撤导管可能会导致导管深插进入颈内动脉，应送入J型钢丝建立固定轨道，然后回撤导管至主动脉窦部后，再交替撤回导丝、导管，穿刺点压迫止血。手术过程中通过与患者交谈、患者用手挤压气球来判断急性脑血管事件的发生。

图2 经桡动脉行颈部血管支架

本研究采用平均数和百分比的方法分析结果。

2 结果

33例患者血管造影检查和治疗结果（表1）：33例患者手术路径均为上肢动脉，经右侧桡动脉27例，左侧桡动脉2例，另有4例因桡动脉过于细小，而选择更近端的肱动脉入路，均使用主动脉窦部导管反折方法完成手术，其中6例术中出现窦性心动过缓，予以阿托品1 mg静脉注射后好转，2例出现血压下降，予以多巴胺静脉滴注后好转，均无不良后果。33例患者中，I型主动脉弓16例，II型主动脉弓11例，III型主动脉弓6例，均顺利完成血管造影检查。其中颈动脉狭窄≥70%的患者14例（2例同时并有冠脉严重狭窄者先行处理冠脉病变后择期处理颈动脉狭窄），另有2例椎动脉狭窄＞90%（临床有后循环缺血症状）。

表1 33例患者血管造影检查及治疗结果

16例颈动脉狭窄≥70%患者介入治疗结果（表1）:16例均成功置入支架（颈动脉14例、椎动脉2例），成功率100%。平均手术时间为（86.3±13.3） min [单纯冠脉+颈动脉造影检查平均用时为（43.4±15.6）min]，造影用量（173.13±48.68）ml [单纯造影检查平均用时为（121.67±39.27）min]。 16例患者，置入支架17枚，支架长度16～40（33.8±8.7）mm；支架直径3.5～9.0（7.4±1.9）mm；术后24 h未发现桡动脉闭塞现象，未出现继发脑梗死、桡动脉闭塞等术后并发症。且患者术后能即刻行走自如。住院期间未出现相关的血管路径并发症以及脑血管意外事件。

3 讨论

随着桡动脉入路在心脏介入治疗中的广泛应用，目前已经逐渐应用到周围血管介入治疗中。与股动脉入路相比，桡动脉更容易止血，相关并发症更少，患者舒适性更好[5]，患者可以早期下床活动，减少住院时间。

本文中的操作方法是台湾高雄长庚医院心内科吴炯仁、叶汉根医师团队在临床工作中遇到那些由于主动脉弓血管畸形经股动脉脑血管造影失败的案例，改为由桡动脉完成颈动脉血管检查及治疗的过程中发现的一种治疗方法，早期方法[13-14]是以6F KIMNY导管在主动脉弓下方倒转导管开口向上方，然后上提使其分别进入左颈总动脉和左锁骨下动脉开口，右侧颈动脉通过回撤导管完成。此种方法可能在操作过程中触及血管开口出斑块而造成斑块破裂损伤，会在造影过程中出现脑卒中或TIA现象。此后，该技术演变为KIMNY导管在右冠状窦底反折，由0.035 英寸的J型钢丝向上先行进入颈部血管，之后导管延此钢丝正向进入颈部血管完成血管造影，在过去发表的文献中称此种方法为指引导管反折技术（catheter looping and retrograde engagement technique，CLARET）[15]，但此技术的缺点为在导管在推送过程中因反折张力过大而容易掉入左心室，特别是有主动脉瓣反流的情况下，需要反复调整推送力度。对于初学者不易掌握，学习曲线较长，此外对于横位心主动脉窦部起始处与主动脉弓有较大夹角的病例需要注意支点的选择，否则支架导管的推送会缺乏支撑力。本研究中所使用的造影方法是在之前经验的基础上进行再次改良，0.014英寸钢丝沿反转的IL指引导管在X透视下可以轻松的进入左右颈部血管，而后使用子母导管（ST01，长度120 cm）沿此导丝进入颈部血管造影，进入前可以局部造影确认血管开口是否存在斑块，此外使用子母导管造影的影像质量要远远优于传统的造影导管。造影后还可以作为通道送入0.035英寸钢丝建立轨道，交换可以输送支架的指引导管。已经发表的结果显示CLARET技术成功率可达99%，并发症较其他方法没有增加，特别是穿刺部位出血风险远远低于股动脉穿刺路径。

目前少有专用于桡动脉入路的颈动脉支架输送系统，在目前国内外的报道中[9-11]，一般的做法是通过桡动脉入路送入无鞘指引导管，在主动脉弓部直接选取对应的颈动脉，但是由于入路与目标血管成角过小的原因导致指引导管不能到位，即使导管到位，由于缺乏支撑力，支架不易通过拐角到达病变部位，而导致失败。本文中所采用的方法是导管在主动脉窦部进行反折，可以使导管头端顺着血管方向进入目标动脉，导管在主动脉窦部的反折是自然弯曲，没有成角，支架系统可以顺利通过。本文中选用的是7F KIMNY指引导管，常规用于冠脉介入治疗，其头端有2个弯曲，可以顺利完成在主动脉根部的反折，相对柔软的管壁可以沿导丝到达颈动脉起始段。7F KIMNY导管的理论内径为2.0 mm，可以通过7 mm的颈动脉支架（支架系统理论外径为1.75 mm），但在实际临床应用过程中发现，该导管能够顺利输送9 mm的支架（理论外径2.1 mm）系统。目前该导管不易在国内得到，可以用7F EBU导管（美顿力公司）来代替。需要注意EBU导管管壁比较硬，推送过程中会相对困难，而且不易通过9 mm支架系统。

另外一个制约因素是桡动脉是否可以容纳输送系统。目前在冠脉介入治疗中桡动脉穿刺常规使用6F桡动脉穿刺鞘，其外径为2.62 mm，7F KIMNY指引导管的外径为2.4 mm（7F EBU：2.39 mm），通过无鞘技术（在不使用动脉鞘管的情况下，于指引导管内套入5F VTK造影导管或多功能造影导管作为引导，将指引导管直接送入桡动脉推送到达目标血管开口）是可以顺利完成支架输送通路的建立。由于无鞘技术使血管入口处失去鞘管保护，在操作过程中增加了血管的损伤，可能使桡动脉闭塞的发生率增加，因此在操作过程中应注意手法，尽量轻柔推送导管。此外，泰尔茂公司新研发出一款新型薄壁血管鞘 (glidesheath-slender），其外径与常规6F血管鞘一致，而内径可以输送7F指引导管。在相同的血管内径的条件下使用更大内径的指引导管。

在手术过程中在球囊扩张、释放支架的过程中会挤压颈动脉窦，可能导致心率、血压下降，如果存在冠脉严重病变，会引起心脏并发症，因此，在颈部血管（特别是颈动脉窦部）病变前首先完成冠脉评估是有必要的，如果冠脉病变严重，应先行处理，以减少心脏方面的并发症。这也是目前业内的一种共识[16]。

我们的研究结果显示:经桡动脉利用指引导管在主动脉窦部反折顺向行颈部血管检查、治疗是安全且可行的。由于大部分患者身居异地，无法完成后续的随访，因此，远期并发症的情况尚无法统计。当然该项技术也有一定的局限性，例如使用的器械均为心脏介入治疗所用，对于神经科医师需要一定的学习时间，而且该技术目前只有少数术者的经验，完成病患的例数较少，没有同其他术式的直接比较，手术费用较高等等，需要我们进一步研究探讨。