“一站式”杂交冠状动脉血运重建术后急性肾损伤临床特点及危险因素分析

张倩，张文佳，赵振华，吕峰，吴永健

“一站式”杂交冠状动脉血运重建术（HCR）是治疗冠状动脉多支病变或左主干合并冠状动脉多支病变的一项新技术，对左前降支（LAD）病变采用小切口心脏不停跳技术搭建左乳内动脉（LIMA）-LAD旁路，同期在非LAD病变血管进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。“一站式”HCR理论上既减少了外科创伤又提高了远期生存率，降低了心血管不良事件[1-3]。急性肾损伤（AKI）是外科冠状动脉旁路移植术及冠状动脉介入治疗后常见的并发症，而且与远期不良预后相关[4]。但目前对于HCR后AKI的临床特点及影响因素的分析研究较少，为此我们回顾分析了我院HCR术后AKI与非AKI患者围术期的重要临床参数，以期了解患者AKI发生的临床特点及其发生的危险因素。

1 资料与方法

研究对象：连续收集2014年1月至2016年12月于我院行“一站式”HCR的199例患者病历资料。29例（14.6%）患者术后发生AKI为AKI组，170例未出现AKI患者为非AKI组。记录患者基本临床资料：年龄、性别、体重指数（BMI）、体表面积（BSA）、合并症及个人史[高血压、高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）、外周血管疾病、既往脑血管事件、吸烟史、既往PCI史，超声心动图测量左心室射血分数（LVEF）、术前血肌酐（SCr）、术后SCr、术前血小板计数，术前血红蛋白水平、术前是否贫血、对比剂用量、手术时间、是否术中出现低血压[收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]、术后24 h胸引量，术后72 h胸引量，及出血并发症情况。对比剂应用情况：154例应用威氏派克320（Vispaque320），10例应用安射力350（Loversol350），31例应用碘必乐370（Lopamiro370），4例应用欧乃派克350（Omnipaque350）。

急性肾损伤及肾脏功能恢复定义：“一站式”HCR后患者AKI及分期采用2012年KDIGO指南制定的AKI标准[5]。AKI定义（满足以下一项）：（1）术后 48 h SCr 升高≥ 0.3 mg/dl（≥ 26.5μmol/L）。（2）7天内SCr较基线升高1.5倍。（3）6 h尿量≤ 0.5 ml/（kg·h）。AKI分期：I期：SCr升高≥ 0.3 mg/dl（≥26.5 mmol/L），或较基线升高1.5～1.9倍，或尿量＜0.5 ml/（kg·h）大于6 h但小于12 h。Ⅱ期：SCr是基线水平的2～2.9倍，或者尿量＜0.5 ml/（kg·h）超过12 h。Ⅲ期： SCr是基线水平3倍以上或者SCr≥4.0 mg/dl（≥353.6 mmol/L）或者年龄小于18岁，估计肾小球滤过率（eGFR）＜35 ml/（min·1.73m2）或尿量＜0.3 ml/（kg·h）超过24 h或无尿超过12 h或开始肾脏替代治疗。由于尿量记录不完整我们只采取SCr诊断标准。肾功能完全恢复定义为出院时无AKI，肾功能部分恢复定义为虽仍有AKI但无需替代治疗，肾功能未恢复定义为出院时仍需要肾脏替代治疗。

CKD定义：采用2012年KDIGO指南制定的CKD标准[6]：（1）肾损伤（血、尿成分异常，或影像学检查异常，或病理学检查异常）≥3个月，有或无GFR异常；（2）eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）≥3个月，有或无肾损伤证据。满足其中1条即可诊断CKD。

SCr指标及eGFR：SCr基础值是指患者AKI发生前3个月稳定状态时获得的SCr测量值。eGFR采用2009年慢性肾脏病流行病学（CKD-EPI）公 式。 男 性 eGFR=a×[SCr/b]c×（0.993）年龄[a=141，b=0.9，c值（SCr≤ 0.9 mg/dl，c=-0.411；SCr＞0.9 mg/dl，c=-1.209）]；女性 eGFR=a×[SCr/b]c×（0.993）年龄[a=144，b=0.7，c值（SCr≤ 0.7 mg/dl，c=-0.329；SCr＞0.7 mg/dl，c=-1.209）]。

贫血及出血定义：贫血定义为基线男性血红蛋白（Hb）≤13 g/dl、女性Hb≤11.5 g/dl。出血事件定义（PLATO标准）[7]：（1）致命或威胁生命的出血：致命出血，心包内出血心包填塞，颅内出血，严重低血压，因出血所致低容量性休克需要血管活性药物或外科干预，血红蛋白下降超过5.0 g/L（矫正了红细胞输注后），需要输注4 IU或以上红细胞。（2）其他主要出血：引起临床明显的功能障碍或出血血红蛋白下降至少3.0 g/L但小于5.0 g/L，需要输注2～3 IU红细胞。（3）次要出血定义为：任何需要医疗干预的出血事件，但是未达到主要出血标准。（4）“自发性”出血：无需医疗干预的出血。

统计学方法：应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的连续型变量以均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的连续型变量以中位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用Pearson χ2检验或Fisher精确检验；采用多因素Logistic回归分析影响术后出现AKI的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析（表1）

纳入HCR患者199例。平均年龄（60.12±9.49）岁，男性164例（82.4%）。术前平均eGFR为（81.76±16.85）ml/（min·1.73 m2）。术前合并慢性肾脏病患者19例（9.5%），术前合并贫血患者40例（20.1%）。

表1 AKI组及非AKI组患者基本临床特征s）

表1 AKI组及非AKI组患者基本临床特征s）

注：AKI：急性肾损伤；BMI :体重指数；BSA:体表面积；eGFR:估计肾小球滤过率；LVEF:左心室射血分数；SCr：血肌酐；HGB：血红蛋白；COPD：慢性阻塞性肺病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。*：按PLATO标准定义。#: 以中位数（P25，P75）表示

全部患者 (n=199) AKI组 (n=29) 非AKI组 (n=170) P值项目年龄 (岁 )60．12±9．49 62．62±10．78 59．69±9．21 0．125男性 [例 (%)]164 (82．4) 24 (82．8) 140 (82．4) 0．958 BMI (kg/m2) 24．97±3．49 25．51±3．46 24．88±3．51 0．374 BSA (m2) 1．79±0．17 1．82±0．15 1．79±0．17 0．406术前 eGFR [ml/(min·1．73 m2)]81．76±16．85 81．50±21．18 81．81±16．07 0．926 LVEF (%) 63．46±6．69 64．3±6．20 63．31±6．78 0．464术前 SCr (μ mol/L) 82．53±16．98 84．21±21．68 82．23±16．10 0．563血小板计数 (×109)# 198．00 (170．00, 239．00) 198．00 (173．00, 228．00) 198．00 (169．00, 242．25) 0．903 HGB (g/L)# 135．00 (128．00, 144．00) 129．00 (122．00,1 38．50) 136．00 (130．00, 144．00) 0．012术前贫血 [例 (%)]40 (20．1) 13 (44．8) 27 (15．9) 0．001合并症及既往史[例 (%)]糖尿病52 (26．1) 12 (41．4) 40 (23．5) 0．043高血压 105 (52．8) 19 (65．5) 86 (50．6) 0．137高脂血症 179 (89．9) 28 (96．6) 151 (88．8) 0．201脑血管事件 26 (13．1) 7 (24．1) 19 (11．2) 0．056慢性肾脏病 19 (9．5) 5 (17．2) 14 (8．2) 0．127外周血管疾病 5 (2．5) 1 (3．4) 4 (2．4) 0．728心肌梗死 42 (21．1) 5 (17．2) 37 (21．8) 0．581 COPD 6 (3．0) 0 (0．0) 6 (3．5) 0．304吸烟 133 (66．8) 20 (69．0) 133 (66．5) 0．792 PCI 15 (7．5) 4 (13．8) 11 (6．5) 0．167围术期情况对比剂用量 (ml) #200．00 (150．00, 200．00) 200．00 (200．00, 200．00) 200．00 (150．00, 200．00) 0．176术中出现低血压 [例 (%)]46 (23．7) 4 (13．8) 42 (25．5) 0．173手术时间 (min) 82．53±16．98 208．24±40．15 204．38±32．19 0．568术后 24 h 胸引量 # 400．00 (250．00, 600．00) 400．00 (280．00, 660．00) 400．00 (250．00, 600．00) 0．670术后 72 h 胸引量 # 600．00 (440．00, 880．00) 690．00 (435．00, 1010．00) 198．00 (169．00, 242．25) 0．274致命及威胁生命的出血和主要出血 [例 (%)]* 25 (12．6) 3 (10．3) 22 (12．9) 0．697

AKI组患者中根据KDIGO指南标准分期，AKII期26例（89.7%），AKIⅡ期2例（6.9%），AKIⅢ期1例（3.4%）。术后24 h出现AKI者3例（10.3%），术 后 24～48 h出 现 AKI者 15例（51.7%）， 术 后48～72 h出现AKI者7例（24.1%），术后72 h～7 d出现AKI者4例（13.8%）。术后30 d时AKI组患者均完全恢复。AKI组与非AKI组相比年龄、性别、BMI、BSA、eGFR、LVEF差异均无统计学意义；两组间伴有高血压、高脂血症、CKD、既往PCI、外周血管疾病、COPD、个人吸烟史差异均无统计学意义差异；两组造影剂用量、术中是否出现低血压、手术时间、术后24 h胸引量、术后72 h胸引量差异均无统计学意义。AKI组合并糖尿病的患者较非AKI组偏多。AKI组患者术前血红蛋白（HGB）水平较非AKI组偏低。术前贫血患者的比例为30.15%。

2.2 影响术后AKI出现的多因素Logistic分析

对可能对术后出现AKI产生影响的临床资料进行单因素Logistic回归分析，分析因素包括年龄、性别、BMI、BSA、eGFR、LVEF、术前SCr水平、血小板计数、术前是否贫血、糖尿病、高血压、高脂血症、脑卒中、CKD、外周血管疾病、既往心肌梗死、COPD、吸烟、既往PCI、对比剂用量、对比剂种类、术中出现低血压、手术时间、术后24 h胸引量、术后72 h胸引量、致命及威胁生命的出血和主要出血。将单因素Logistic回归分析中有统计学意义的变量代入多因素Logistic回归分析，代入变量包括术前血红蛋白、糖尿病。结果显示，术前贫血（P=0.001）是术后出现AKI的危险因素（OR=4.303，95%CI：1.859～9.963，P=0.001）。

3 讨论

本研究评估了HCR术后AKI发生的临床特点及影响因素。本研究中HCR术后AKI发生率为14.6%。其中术后72 h发生的AKI占全部术后AKI 86.1%。AKI I期 26例（89.7%），Ⅱ期2例（6.9%），Ⅲ期1例（3.4%）。术后30 d所有患者AKI均得到了完全恢复。通过多因素Logistic回归分析发现术前是否合并贫血为HCR术后出现AKI的独立危险因素。术前贫血的患者，术后AKI出现的机会增加3.303倍。

AKI是外科手术术后的常见并发症，与病死率和住院花费增高相关。即使不需要肾脏替代治疗的AKI也与远期生存下降相关。既往研究中发现心脏外科术后AKI的发生率在24%～42%之间[8-9]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）避免了体外循环带来的系统性炎症损伤，有研究认为OPCAB手术术后AKI的发生率低于传统冠状动脉旁路移植术（CABG）[9]。但是OPCAB手术中不可避免的心肌局部缺血再灌注损伤科可以引起血流动力学的受损，使肾脏暴露于氧化应激损伤中，也有不同声音出现，显示OPCAB手术相关的AKI并不少于常规搭桥手术[10]。因为造影剂会引起肾小球灌注改变而造成肾损伤，所以在冠状动脉造影后进行冠状动脉手术的患者AKI发生率往往更高[4]。“一站式”杂交血运重建治疗，即避免了传统外科手术的系统炎症损伤及低灌注对多脏器的影响，亦尽可能做到完全血运重建，减少了OPCAB手术中的一部分不可避免地部分血运重建。在“一站式”血运重建治疗手术后的AKI发生情况和诱因目前还少有探寻。本研究发现，在“一站式”HCR手术中，AKI是术后常见并发症，发生率为14.6%，较既往研究资料报道的对比剂相关[11]或CABG相关AKI发生率更低[12]，也不高于我中心既往报道的非体外循环CABG术后AKI的发生率（17.6%）[13]。这一方面可能与上述的原因相关，也可能与本中心在我们研究回顾的时间段内已弃用高渗造影剂，广泛使用等渗或低渗对比剂相关，且虽有患者术中出现低血压，但没有患者单次低血压时间超过5 min以上，手术中维持了较为平稳的血流动力学状况，保证了重要脏器及肾脏的灌注，也是AKI发生率不高的原因。这也可能也是本中心患者“一站式”HCR术后AKI30天复查时肾功能完全恢复比例较高的原因。

既往研究显示贫血增加增强CT检查及PCI患者对比剂相关肾病风险[14-15]。在正常功能状态下肾脏外髓质局部氧分压很低。肾脏外髓质因为代谢活跃但是局部氧分压低非常容易受到缺血损伤的影响。对比剂的介入因为增加了局部肾血管的阻力加剧了局部的低氧损伤。在对比剂的影响下红细胞与氧亲和力增强，血红蛋白向外周转运氧的能力受损。因此血红蛋白偏低的患者暴露于对比剂后肾脏局部缺氧会加重[14,16]。本研究亦发现，术前贫血是“一站式”HCR术后出现AKI的独立危险因素。治疗手术及对比剂相关AKI方法十分有限[4]，所以能够识别导致AKI出现的危险因素即使加以预防尤为重要。血红蛋白水平和其他常见的AKI诱因相比是患者术前常规检查中即可方便获取的数据，早期识别贫血的患者对于早期预防术后AKI出现十分重要，可以提示临床医师更密切的监测患者肾功能的变化以减少及预防AKI出现。

作为单中心的回顾性队列研究，本研究尚存在一些局限性：（1）因为本研究为单中心回顾性研究，仅能代表我院行“一站式”HCR术后的患者AKI发生情况。（2）因为本研究为回顾性研究，受“一站式”HCR技术治疗的患者人数所限，所以样本量较少，影响对AKI病因的精准分析，需要进一步进行更大样本量的，设计更科学的研究。