高频彩色多普勒超声引导颈内静脉穿刺置管的应用价值

邱鹏远 李煜文 李令枝 陈 国 刘庆初 韦少平

广东省佛山市南海区第四人民医院，广东佛山 528211

颈内静脉穿刺置管术选择的穿刺位置相对隐蔽，固定难度低且效果好，患者肢体活动时不会对置管造成不变影响，可长时间留置，便于患者术后接受临床护理服务，相较于在其他静脉处进行穿刺置管更易被患者所接受，因此该种穿刺置管术在临床中具有广泛的应用，受众包括肿瘤化疗患者、尿毒症血透患者以及其他危急重症患者等[1-2]。该种置管术以往依靠解剖学标志进行盲穿，可能造成动脉误伤、气胸等多种并发症，加之解剖学标志与静脉位置存在较大的变异性，因此一次穿刺成功率偏低，给患者造成了极大的痛苦。因此寻找有效的方法，明确静脉位置进行穿刺置管，减轻穿刺痛苦对患者具有重要意义[3-4]。本次选取2017年3月～2018年3月在我院接受颈内静脉穿刺置管术治疗的36 例患者，分组开展基于传统解剖学标志及高频彩超引导下行置管术效果对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2017年3月～2018年3月 在 我 院 接受颈内静脉穿刺置管术治疗的患者共36 例作为研究对象，以随机数字表法为依据进行分组，其中对照组18 例，观察组18 例。对照组中男10 例，女8 例，年龄26～73 岁，平均（48.3±3.4）岁，体重42～73kg，平均（56.4±3.8）kg；身高155～184cm，平均（168.3±4.62）cm；观察组中男11 例，女7 例，年龄25～74 岁，平均（48.6±3.5）岁，体重41～74kg，平 均（57.2±3.7）kg； 身 高157～188cm，平 均（170.2±4.58）cm，两组患者一般资料数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者中心静脉单腔导管型号规格相同，导管外径数值16G，内径数值1.7mm，长度数值30cm，两组均由同一位医生进行穿刺置管处理。

对照组行传统解剖学标志下经验性盲目穿刺置管术，具体操作如下：帮助患者呈Trendelenberg体位，头部居中并偏向穿刺另一侧。本组患者穿刺点设定在其锁骨头部与胸骨头部交界处下方约1cm处，在容量为5mL 的注射器抽入2mL 利多卡因（浓度2%）行局部麻醉，同时对穿刺处血管进行试探，穿刺针应该与患者皮肤呈40°左右角，针尖朝同侧乳头方向，进针3cm，试探无异常后通过穿刺针按照注射器针头方向行进，有回血后停针，置入导丝后将穿刺针退出并置管。

观察组行高频彩超引导穿刺置管术，具体操作如下：（1）高频彩超下定位，选择GE LOGIQ S8 高频彩超设备，探头频率设置在5～12Hz，患者呈仰卧位，头部向左或右侧偏斜45°，以暴露对侧颈部，将探头放置在需检查的皮肤处，以此切换黑白二维以及彩色血流画面，对患者颈部静脉、颈总动脉的位置及距离等邻近关系进行分析，明确静脉解剖位置及静脉走向，观察管腔内血流是否通畅，测量患者颈内静脉关闭及直径数据，以及颈内静脉前壁距离颈前皮肤的长度。综合考量上述观察内容及接管以确定穿刺部位及深度。（2）高频彩超下穿刺，穿刺是应选择相对表浅的颈内静脉位置，选择管腔通畅处进行穿刺，大部分患者穿刺点位置均位于其环状软骨水平，常规消毒麻醉后，在探头上套置无菌套，将其置于穿刺点后使其清晰的显示患者颈内静脉情况，穿刺针应该与患者皮肤呈40°左右角，在高频彩超监视下，沿探头侧缘处进针刺入患者颈内静脉，超声图像中显示针尖超强回声或管腔内有小段强回声时慢速进针，长度为2～3cm 作用，回抽有暗红血液时停针，置入导丝后将穿刺针退出，经过扩张器的扩皮处理后置入单腔导管。两组置管后均通过无菌纱布、皮肤保护膜进行导管固定处理。

1.3 观察指标

（1）记录两组一次置管成功率、置管操作时间，以及置管术后并发症情况；（2）视觉模拟评分法（VAS）[5]最低0 分，最高10 分，分值越高说明患者疼痛程度越为严重。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS17.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次置管成功率、置管操作时间及VAS评分比较

观察组患者一次置管成功率相较于对照组显著更高，较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者置管操作时间、VAS 评分相较于对照组显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一次置管成功率、置管操作时间及VAS评分比较（±s）

表1 两组一次置管成功率、置管操作时间及VAS评分比较（±s）

组别 n 一次置管成功 置管操作时间（min） VAS评分（分观察组 18 17（94.44） 4.48±0.25 1.02±0.31对照组 18 12（66.67） 7.38±1.24 1.85±0.63 t/χ2 4.4335 9.7265 5.0152 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05）

2.2 两组置管术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症发生率相较于对照组显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组置管术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

静脉穿刺置管给药对肿瘤患者、血透患者以及部分危急重症患者的病情控制和临床救治效果具有重要意义，其中颈内静脉穿刺置管优势较多，现已在临床中广泛应用[6-9]。但是穿刺置管的方法以往通过肉眼对解剖学表示进行观察，根据经验实施盲目穿刺，该种方式对患者血管条件要求极为严格，且操作者必须具有非常丰富的穿刺经验，即使如此也不能保证一次穿刺成功，不仅会加重患者的穿刺痛苦，还有可能造成动脉误穿以及气胸等并发症，对患者的健康无法提供良好的保证[10-13]。如肿瘤患者，因其多需要化疗，大部分化疗药物具有较强刺激性，患者外周血管缺乏充盈性，因此通过深静脉置管给药已经成为肿瘤患者的主要给药方式。同时肿瘤患者多处于血凝状态，在化疗药物基础上会通过营养药物维持治疗，这对患者的血管损伤性较大，易造成患者血管堵塞，加之病情的影响多数肿瘤患者承受了生理和心理上的双重折磨，导致患者反复穿刺痛苦更甚。因此如何降低患者穿刺痛苦，提升一次穿刺成功率成为了医学研究人员关注的重点问题。

超声则可良好分辨软组织，在超声视野下医生可直观清晰的观察患者皮下动静脉位置、肌肉及相关组织结构等，同时还可明确患者颈内静脉管腔情况、血流方向以及动静脉间的关系等，能够帮助医生更好更直接更快速的确定穿刺点。同时在超声监视下进程穿刺可直接对进针轨迹进行观察，有效的规避了不明原因所致导丝及导管置入障碍或困难情况，还可规避静脉瓣及血栓，有效降低了术后并发症发生率[14-15]。本次研究结果显示，观察组并发症发生率显著更低，足以说明超声引导下置管的安全性更高。

基于超声引导实施颈内静脉穿刺置管过程中，应该保证穿刺用针针尖呈斜面朝上的角度，避免导丝剐蹭患者静脉后壁而引发导丝弯折或迂曲等，影响导管的推进。同时进行超声引导下颈内静脉穿刺置管时有两种操作方法共选择，包括长轴法及短轴法，根据实际情况选择合适的操作方法，其中短轴法操作为探头平面与患者颈内静脉管腔横断面垂直以将其颈内静脉横切面显示出来；长轴法操作为探头片面与患者颈内静脉走行垂直。其中长轴法对穿刺针方向显示效果更好，但是探头位置的有效选择难度较大，可针对治疗依从性低的患者实施短轴法。本次研究结果显示，观察组置管效果及并发症情况均优于对照组，说明超声引导下穿刺置管效果理想。

综上所述，高频彩超引导下实施颈内静脉穿刺置管安全性高，定位及穿刺速度快，效果好，因此该种方法可在临床中进行推广，以提升广大患者的临床疗效。