彩超血流量及血流动力学参数监测在稳定血液透析患者自体动静脉内瘘中的应用

莫文开 汤庆锋 刘 威

1.广东省韶关市第一人民医院B 超室，广东韶关 512100；2.广东省韶关市第一人民医院肾内科，广东韶关 512100

自体动静脉内瘘（autogenous arterio-venous fistula，AVF）是目前临床上血液透析患者最常用的血管通路[1]。自体动静脉内瘘侧支循环建立后，由于血管原有血液动力学发生改变，因此会引起桡动脉、头静脉等侧支循环部分发生血管重构，同时也发生血流动力学改变。动静脉内瘘成熟的时间一般为3～4 周，动静脉内瘘侧支循环成熟是指静脉明显扩张动脉化（静脉扩张、静脉管壁肥厚、存在动脉震颤或波动）[2]。自体动静脉内瘘一般于前2 周内不能使用，过早使用易导致血管壁损伤、血管纤维化、管腔狭窄等并发症的发生，从而缩短寿命[3]。自体动静脉内瘘成熟后，患者动静脉内瘘血流动力学发生改变，因此早期对患者动静脉内瘘血流动力学进行检测对稳定患者自体动静脉内瘘具有重要临床意义[4-5]。本研究探讨了彩超血流量及血流动力学参数监测在稳定血透患者自体动静脉内瘘中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2018年1月于我院接受血液透析的患者为研究对象。本研究纳入标准为：（1）所有患者均采用上肢前臂桡动脉-头静脉标准内瘘；（2）超声和物理检查患者自体动静脉内瘘功能良好；（3）患者自体动静脉内瘘使用时间＞1 个月，自体动静脉内瘘已成熟；（4）患者无人工血管内瘘、转位动静脉内漏、高位动静脉内瘘。最终共纳入56 例患者，其中男30 例，女26 例，年龄29～84岁，平均（64.3±6.6）岁。患者内瘘建立时间3～39个月，内瘘平均使用时间为（28.15±11.24）个月，患者平均每周透析约2～3 次，每次约4h。56 例患者中，原发病为高血压肾损害16 例，慢性肾小球肾炎18 例，多囊肾病8 例，慢性肾盂肾炎12 例，原因不明2 例。

1.2 方法

本研究所用超声仪器为飞利浦iuElite 及飞利浦EPIQ5 型彩色多普勒超声诊断仪。患者于我院进行血液透析前2h 进行超声检查，采用高频线阵探头，超声探头频率为7.5MHz。依次使用超声探头检查患者健侧以及动静脉内瘘的吻合口、桡动脉、肱动脉、头静脉等部位，超声图像下测量患者各部位血管内径、血液收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）以及血管阻力指数（resistance index，RI）等指标[6]。选取肱动脉分叉以上部位测量血流量参数，首先测量血流空间平均流速，与其相应的测量处截面积相乘得出血管的血流量参数。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行收集和处理分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者自体动静脉内瘘血管内径与健侧血管内径差异比较

56 例自体动静脉内瘘患者桡动脉、肱动脉以及头静脉血管内径与正常健侧肢体血管内径相比显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者双侧肢体血管内径比较（±s，mm）

表1 患者双侧肢体血管内径比较（±s，mm）

血管 自体动静脉内瘘 健侧内径 t P桡动脉 4.24±1.01 1.95±0.89 12.730 0.000肱动脉 5.53±1.18 3.87±1.03 7.931 0.000头静脉 6.64±1.24 5.64±1.21 4.319 0.000

2.2 患者动静脉内瘘超声检查结果以及并发症分布

56 例患者接受超声检查后，超声检查结果提示34 例患者动静脉内瘘结果正常，22 例患者伴有不同程度的并发症，其中包括狭窄7 例，静脉瘤状扩张6 例，盗血现象4 例，血栓3 例以及假性动脉瘤2 例。56 例患者超声下测得血流量参数范围为214～2297mL/min，平均血流量为（1059±475）mL/min。以800mL/min 以及1500mL/min 为界限，将患者按照血流量指标进行分组，并统计不同血流量组并发症发生情况。见表2。

表2 不同动静脉内口血流量患者并发症发生情况差异

表3 各组患者动静脉内漏血管血流量和血流动力学指标差异

2.3 正常及并发症各组患者动静脉内漏血管血流量和血流动力学指标差异

56 例自体动静脉内瘘患者按照并发症种类进行分类，分别为正常组、狭窄组、静脉瘤状扩张组、血栓组、盗血现象组以及假性动脉瘤组。比较并发症分组与正常患者的指标差异，ANOVA统计学分析结果提示，各组在血流量参数、桡动脉（血管内径、PSV）、吻合口（血管内径、PSV、RI）上差异有统计学意义（P＜0.05），在头静脉内径上仅狭窄组显著减少，假性动脉瘤组显著增大，在桡动脉RI 上狭窄组显著增高，假性动脉瘤组显著降低（P＜0.05）。见表3。

2.4 头静脉并发症图片

见图1～2。

图1 动静脉内瘘后，头静脉狭窄并发症

图2 动静脉内瘘后，头静脉血管瘤样扩张并发症

3 讨论

动静脉内瘘是指将患者相邻近的动静脉血管，通过外科手术吻合从而建立起来的血流通道。患者动脉血液通过动静脉内瘘可直接流至静脉内。由于动静脉内瘘为具有较低阻力的侧支循环系统，因此早期会引起侧支循环血流量的增加[7]。侧支循环血流量的增加，导致原有血液动力学发生改变，在血管内血流压力作用下，血管结构会发生适应性改变，成为血管重构[8]。动静脉内瘘中静脉由于血流量增加、血流剪切力作用，使静脉血管扩张，静脉血管发生动脉化血管重构，继而使血流量增加。理想的动静脉内瘘应具有以下特征：动静脉内瘘不影响患者正常生活，不影响患者动静脉内瘘部位美观；动静脉内瘘血流量足够，约为300～3000mL/min；动静脉内瘘血栓形成、感染等并发症发生较少；动静脉内瘘使用时间较长[9]。动静脉内瘘血管重构过程是一种多因素作用调控的复杂生理过程，且动静脉内瘘部位局部血流动力学改变是引起血管发生重构改变的主要因素。因此，对动静脉内瘘局部血流动力学检测对了解动静脉内瘘是否正常，是否发生并发症有重要的临床意义。此外，随着血液透析患者除了原发性疾病外，常合并高血压、糖尿病等慢性疾病，因此患者血管顺应性较差，易出现病理改变，从而增加自体动静脉内瘘并发症发生的风险[10]。

目前，美国临床血管通路协会于2006年颁布的指南建议常规检测自体动静脉内瘘患者的血液动力学指标，将多普勒超声检测手段作为常规检测的首选[11]。对于进行血液透析的自体动静脉内瘘患者，侧支循环血管血流量是评价患者动静脉内瘘功能最为重要的指标。研究显示，通过多普勒超声测得多个心动周期中血管的空间平均流速从而计算出患者血管血流量参数，结果较为稳定可靠，且推荐将肱动脉最为测量首选位置，主要因为血液透析患者动静脉内瘘血流量主要来自于绕尺动脉，而仅测量桡动脉会造成血管血流量低估，由于肱动脉血流大部分进入患者动静脉内瘘处，且血流方向为轴向，因此可以更准确反应患者血管血流量[12]。现有研究表明动静脉内瘘血流量为300～3000mL/min，本研究中56 例自体动静脉内瘘患者平均血管血流量约为（1059±475）mL/min，与既往研究结果相符[13]。此外，本研究中将患者按照血流量差异进行分组，结果显示低和高血流量组患者并发症发生率较高，且低血流量者应注意排除狭窄等并发症，如图1，而血流量较高者因注意排除盗血等并发症。对不同并发症患者血流量和血流动力学指标进行检测研究，结果发现，静脉瘤扩张为血液透析患者最为常见的并发症，如图2，由于本研究中静脉瘤扩张患者病情均为轻度，因此其不影响动静脉内瘘血流量和血液动力学指标。动静脉内瘘合并狭窄的患者透桡动脉RI 显著增高，头静脉内径减小。临床中，动静脉内瘘狭窄若位于静脉端位置，易由于检查不全面和加压过大造成误诊漏诊，因此超声血流动力学检测具有一定的辅助诊断价值[14]。此外，本研究中3 例血栓患者血流量和血液动力学指标改变不明显，分析原因可能与患者血栓附着位置以及患者侧支静脉回流通畅有关。3 例患者中，2 例患者血栓位于扩张静脉除，因此对血流影响较小，另外一例患者由于存在周围侧支静脉循环建立，因此血流指标变化较小。4 例存在盗血现象患者，由于尺动脉和桡动脉存在代偿性扩张，继而满足动静脉内瘘血流量和肢体末端供血，因此患者无临床缺血症状和血流量降低现象。本研究中2 例假性动脉瘤患者，血流量显著增高，桡动脉RI 下降，对患者进行压迫治疗后，患者病情稳定。

综上所述，接受血液透析的自体动静脉内瘘患者可存在静脉瘤状扩张、狭窄、血栓、盗血现象以及假性动脉瘤等并发症，对于血流量参数较低（＜800mL/min）和较高（＞1500mL/min）的患者，应仔细进行检查，防止内瘘并发症发生。对于存在桡动脉RI 和头静脉血管内径异常患者，已仔细进行扫查，防止各项并发症发生[15]。