臀大肌岛状肌皮瓣联合拔毒生肌散治疗难治性骶尾部褥疮临床研究*

平邑县人民医院，山东 平邑 273300

褥疮是指在长期受压或受摩擦力、剪切力作用下,机体局部组织出现持续性缺血缺氧，导致机体软组织发生损伤情况,随着时间的推移和病情的加重，进一步致使皮肤溃烂乃至坏死[1]。当褥疮面积大且深时，由于其潜在死腔大，周围瘢痕组织血运差，进一步导致深部组织感染，常规清创消毒以及游离植皮等方法治疗时间长，难以达到理想修复[2]。既往临床上常用常规的清创植皮换药与皮瓣修复等方法治疗，然而疗效欠佳。由于频繁的清创换药以及二期的创面闭合，给病人带来了沉重的压力和负担[3-5]。最近几年，我科在治疗骶尾部难治性褥疮过程中，通过应用岛状臀大肌肌皮瓣转位联合自制中药拔毒生肌散的治疗方法，取得了良好的临床疗效。此治疗方法不仅有利于愈合创面、改善血运，而且极大程度上减少了术后感染率。为深层次研究其临床价值，彻底治愈骶尾部复杂性难治性褥疮，在2013年4月—2017年3月期间，我科应用岛状臀大肌肌皮瓣转位联合自制中药拔毒生肌散治疗难治性骶尾部褥疮50例，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月—2017年3月入住我院的难治性骶尾部褥疮病人50例，其中女27例，男23例，年龄31～80 岁，中位年龄55.7岁，褥疮形成时间1个月～2年，平均12 个月。原发病：创伤复合伤5例，脑血管意外15例，高龄褥疮7例，外伤性截瘫23例。褥疮范围6 cm×11 cm～20 cm×15 cm，均为Ⅳ期褥疮。将所有病人随机划分为对照组和治疗组，两组病人在褥疮范围、病程、性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人性别、年龄、褥疮范围统计分析

1.2 术前准备

1)控制原发疾病，利用输去白悬浮红细胞、冰冻血浆、补充电解质来纠正贫血、低蛋白血症、酸碱平衡及电解质紊乱，改善全身营养状况。2)控制感染，围手术期控制褥疮创面感染，取褥疮创面脓液，做脓液细菌培养及药敏试验，并根据药敏结果使用敏感抗生素进行治疗。3)控制创面，每日消毒无菌换药，及时有效地清除坏死组织，并给予持续封闭负压吸引，促进新鲜肉芽组织再生。

1.3 手术方法

全身麻醉后，取俯卧位，常规消毒术野，铺无菌巾及大孔单。选取臀大肌上部肌皮瓣，先用划线笔划出标记，沿标记线逐步切开臀部外上方皮肤。沿臀大肌与臀中肌间隙游离，两肌之间为疏松结缔组织，于臀中肌前方用手指钝性分离出臀上动脉浅支，注意勿伤及此血管。按血管走行方向做皮瓣内下方切口，在臀下动脉与臀上动脉之间循肌纤维切开臀大肌。沿肌肉深面血管向内小心分离，找出臀上动脉浅支血管蒂部，边分离边试将臀大肌皮瓣向内下方旋转覆盖创面，将臀大肌肌皮瓣下部皮瓣向外上方转移覆盖臀大肌肌皮瓣上移后的继发创面，伤口使用弹性绷带加压包扎。

1.4 术后治疗

两组病人术后均给予心电监护、持续低流量吸氧、脉氧饱和度检测，并观察皮瓣供血状况，全身应用常规抗生素抗感染，以及对症支持补液治疗。治疗组病人在此基础上予以自制中药——拔毒生肌散[由冰片、炉甘石(煅)、龙骨(煅)、石膏(煅)、轻粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黄丹等药物组成]外敷治疗，对照组给予常规消毒换药治疗。

1.5 疗效评定

观察两组病人伤口愈合情况以及皮瓣成活状况。

1.6 统计学方法

2 结 果

此次临床研究中所纳入50例病人，都符合条件，并进行了最终评估。

2.1 治疗组和对照组伤口愈合情况对比

治疗组创面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；对照组创面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。治疗组创面愈合明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。表明中药拔毒生肌散在促进伤口愈合方面具有良好的疗效。

表3 治疗组与对照组伤口愈合情况对比

注：两组比较，Z=-23.87，P=0.013。

2.2 治疗组与对照组皮瓣成活状况对比

对所有病人跟踪随访0.5～3年，两组病人皮瓣均成活，无皮瓣坏死、植皮区愈合不良、血供不足等症状，其中治疗组经过使用拔毒生肌散外敷后，供区软组织弹性、肌皮瓣活性以及伤口愈合情况均比对照组效果好，表明拔毒生肌散在改善供区软组织弹性以及促进术后组织修复方面具有良好的疗效。

典型病例：病人，XX，男，65岁，外伤性截瘫病史5年，骶尾部褥疮9月余。通过应用岛状臀大肌肌皮瓣转位联合自制中药拔毒生肌散治疗，术后1年随访，移植皮瓣愈合良好。见图1。

图1 臀大肌岛状肌皮瓣联合拔毒生肌散治疗难治性骶尾部褥疮

3 讨 论

骶尾部褥疮临床上较常见，病人由于长期保持单一体位卧床,导致骶尾部较薄的皮肤软组织长期受到挤压,局部组织缺血、缺氧，形成坏死及溃疡，最终形成褥疮[6]。各种难治性难愈合性褥疮给我国社会医疗系统带来了沉重的负担和压力[7]。临床上对褥疮创面修复的治疗仍然使用频繁更换伤口敷料的方法，由于频繁更换敷料，伤口感染几率大，而且疗程长，效果欠佳；当对深部组织的创面实施引流时，不管哪种引流方式都不能够完全无死角的深入到引流腔，并且由于引流管的长期外露，极易造成感染、堵塞[8]。目前，带蒂岛状皮瓣技术已经在临床中被广泛推广采用。研究证明带蒂岛状皮瓣技术不仅对皮肤损伤的修复起到良好的疗效，还可以修复神经以及筋骨外露，手术不仅成功率高，而且操作简单、并发症少。臀大肌在臀肌中是最表浅、最大的肌肉，具有丰富的滋养血管，且有相应的神经和静脉伴行。当行部分臀大肌转移时，仅轻微的影响髋关节功能，而且对于下肢瘫痪病人来说几乎没有影响。臀大肌皮瓣的滋养血管解剖结构比较固定，皮瓣血供充足，行肌皮瓣切取时，仅需保留2.0 cm左右的宽臀大肌外缘肌肉做蒂部，不必过分解剖血管，手术操作简易而且不易破坏血管。这一特点为其处理缺损创面提供了另一种思路方法，但是由于术后病人神经营养差、局部血供不足等原因，愈合依然有困难。

我院中医科在运用中医药治疗疮疡皮肤溃烂具有一定的特色，自行开发出具有去腐、提脓、生肌功效的拔毒生肌散，全方主要由冰片、炉甘石(煅)、龙骨(煅)、石膏(煅)、轻粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黄丹等药物组成，主要用于疮疡阳证已溃，脓腐未清、久不生肌的外科溃疡感染疾病。该药还可直接涂抹于创面，不仅促进药物吸收和创面愈合，还可弥补术后小面积溃疡通过单纯换药致使愈合不佳的缺点。

本次临床研究中，治疗组25例肌皮瓣全部成活，创面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；对照组25例肌皮瓣均成活，创面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。通过跟踪随访0.5～3年，治疗组中供区软组织弹性、肌皮瓣活性及伤口愈合疗效较对照组更好，无复发。

综上所述，臀大肌岛状肌皮瓣对治疗骶尾部褥疮，具有抗感染能力强，操作简易，肌皮瓣可旋转150～180°，血供充足，而且可行双侧转移，在治疗巨大性难愈性难治性褥疮时更有价值，并且不需要特殊治疗器械，便于在基层医院广泛推广开展。自制中药拔毒生肌散具有促进术后肉芽组织生长及术后溃疡愈合的作用，具有重要的临床意义，值得推广。