超声引导腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜术后镇痛效果

高州市第二人民医院，广东 高州 525200

腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、并发症少、术后恢复快等优点，近年来在妇科手术中得到了广泛应用，但是腹腔镜妇科手术后患者极易出现上腹部胀痛、肋间刺痛、肩部酸痛等疼痛症状，在临床上称之为腹腔镜术后疼痛综合征，疼痛程度与切口疼痛相比更加剧烈，影响患者术后恢复[1]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)由国外学者Rafi最先提出，主要原理是将局麻药注入腹内斜肌、腹横肌之间的腹横筋膜层，促使前腹壁的神经受到阻滞，起到腹壁镇痛的作用[2]。本研究主要探讨超声引导腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜术后的镇痛效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2015年2月—2018年4月行妇科腹腔镜手术的患者96例。纳入标准：年龄>18周岁，女性，行腹腔镜妇科手术。排除标准：心、肝、肾器质性病变，凝血功能障碍，精神障碍，麻醉药物过敏患者。随机数字表法分为两组各48例，观察组年龄21～56岁，平均年龄(35.02±5.23)岁，体重53～78 kg，平均体重(62.14±3.59)kg，身高155～175 cm，平均身高(161.89±2.54)cm；对照组年龄22～55岁，平均年龄(35.21±5.28)岁，体重52～76 kg，平均体重(62.28±3.44)kg，身高152～174 cm，平均身高(161.69±2.41)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者知情同意参加本研究。

1.2 方法

手术准备阶段要求患者术前8 h开始禁食、禁饮，进入手术室后严密监测患者血压、心率等生命体征，并开放静脉通路。术前输入羟乙基淀粉NaCl(130/0.4)注射液，剂量：10 mL/kg。麻醉诱导使用咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg依次进行静脉注射，气管插管后进行机械通气。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入1.5%～2.0%七氟烷，丙泊酚、瑞芬太尼静脉持续输注，剂量分别为4～5 mg/(kg·h)、5～10 μg/(kg·h)，术后镇痛观察组给予超声引导下腹横肌平面阻滞，对照组不给予阻滞，待患者恢复意识与自主呼吸之后将气管插管拔出[3]。超声引导下腹横肌平面阻滞具体操作方法：设定超声探测参数探头频率7～10 MHz，长度50 mm，皮肤常规消毒后将超声探头放置在侧腹壁腋中线，腹横肌平面与腹壁层肌肉清晰成像后，利用平面内技术于腹壁前内侧进针向后至腹横肌平面，回抽无血注入试验剂量的麻醉药物，确认为腹横筋膜层面后注射0.4%罗哌卡因25 mL，在超声下观察药物扩散及渗透情况，对侧腹横肌采用相同的方法阻滞[4]。

1.3 观察指标

VAS评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，在纸上划一条10 cm的横线，标示0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛[5]；对患者在安静状态下(静态)以及咳嗽状态下(动态)VAS评分进行评估。

Ramsay镇静评分：患者表现为躁动、焦虑、不安计1分；安静、有定向力肯合作计2分；仅可以对指令完成动作计3分；入睡，有轻度摇头症状，仅对较大声音刺激有反应计4分；入睡，仅对用力压迫等伤害性刺激有反应计5分；入睡但是无法呼吸计6分；其中1分为镇静欠佳，2～4分为镇静满意，5、6分为镇静过度[6]。

舒适度评分(Bruggrmann comfort scale，BCS)：表现为持续的疼痛计0分；安静无痛，咳嗽或者深呼吸时表现为严重的疼痛计1分；安静无痛，咳嗽或者深呼吸时表现为轻微的疼痛计2分；深呼吸时无痛计3分；咳嗽时无痛计4分。得分越低，表明患者的疼痛越显著[6]。

比较两组患者T1(术后2 h)、T2(术后4 h)、T3(术后6 h)、T4(术后12 h)、T5(术后24 h)动态、静态VAS评分，BCS评分、Ramsay镇静评分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后不同时间点动态、静态VAS评分比较

观察组术后T1、T2、T3、T4、T5动态、静态VAS评分较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

2.2 两组患者术后不同时间点Ramsay镇静评分比较

两组患者术后T1、T2、T3、T4、T5Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组患者术后不同时间点BCS评分比较

观察组患者术后T1、T2、T3、T4、T5BCS评分较对照组显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者术后不同时间点动态VAS评分比较

表2 两组患者术后不同时间点静态VAS评分比较

表3 两组患者术后T1、T2、T3、T4、T5时间点Ramsay镇静评分比较

表4 两组患者术后T1、T2、T3、T4、T5时间点BCS舒适度评分比较

3 讨 论

妇科腹腔镜手术术后常用的镇痛方式是静脉镇痛以及硬膜外镇痛，其中静脉镇痛效果不明确且具有恶心、呕吐等副作用，而硬膜外镇痛的效果虽然明确，但是在实施过程中会出现导管脱落、低血压、下肢麻木等不良事件，影响患者术后恢复[7]。

近年来，解剖定位技术与神经刺激仪器、超声引导的联合应用促使外周神经阻滞技术在麻醉、疼痛中的应用越来越广泛，尤其是超声引导下的神经阻滞技术让神经阻滞定位更加精确，降低临床麻醉风险的同时，临床应用指征更加广泛。腹横肌平面阻滞最早由Raft在2001年提出，主要原理是将局麻药注入腹内斜肌、腹横肌之间的腹横筋膜层，促使前腹壁的神经受到阻滞，起到腹壁镇痛的作用[8]。在超声引导下实施腹横肌平面阻滞，对穿刺针的进针方向和深度进行动态监测，并且可清晰的观察到血管的位置和麻醉药物扩散的方向和浓度，一方面确保局麻药物准确的注入到腹横肌平面，保证阻滞的成功，另一方面准确注射药物避免发生血管内注射药物和损伤事件，提高阻滞的安全性[9]。

国内外关于腹横肌平面阻滞应用于腹部手术患者术后镇痛的研究较多，患者术后VAS评分显著降低，并且麻醉药物的注射剂量减少，但是对于腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的应用研究较少[10]。本研究显示，实施超声引导下腹横肌平面阻滞进行术后镇痛的患者T1、T2、T3、T4、T5时间点动态、静态VAS评分较对照组显著降低(P<0.05)，BCS评分显著提高(P<0.05)，而两组患者Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，与冯舒韵等[11]学者研究一致。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜手术可有效镇痛，同时可提高患者的舒适度，是妇科腹腔镜手术患者术后较为理想的镇痛方式，建议在临床上推广。