高龄妊娠期糖尿病患者个体化医学营养疗效观察*

胜利油田中心医院产科，山东 东营 257000

随着二胎政策全面放开，高龄妊娠及妊娠期糖尿病患者明显增加。其中初次妊娠为妊娠期糖尿病，再次妊娠发生妊娠期糖尿病甚至2型糖尿病的几率增加；即使初次妊娠无妊娠期糖尿病等合并症，随着年龄增加，高龄孕妇再次妊娠合并妊娠期糖尿病的几率也明显增加，从而导致妊娠期间发生自然流产、感染、酮症酸中毒、早产、胎儿畸形等并发症几率明显增高[1]。实践[2-3]表明，合理饮食在整个妊娠过程中占据着极其重要的地位，能够有效改善和维持高龄妊娠期糖尿病(advanced gestational diabetes mellitus，AGDM)患者的血糖水平。因此，通过合理饮食，采取医学营养治疗方案是妊娠期糖尿病患者一项重要治疗方案，目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊AGDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。经过医学营养治疗和运动指导后，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)及餐后2h血糖(2hPG)仍异常者，方推荐应用胰岛素。为进一步探讨个体化营养方案在AGDM患者中的应用效果，我们对100例AGDM患者进行临床研究观察，旨在为后期AGDM患者的饮食干预提供有效的临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2017年12月我院收治的AGDM患者100例，均符合妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)临床诊断标准且诊断明确，随机分为医学常规饮食指导组(medical routine diet guidance，MRDG组，n=50)和个体化医学营养方案治疗组(individualized medical nutrition therapy，IMNT组，n=50)。MRDG组孕妇年龄35～40(37.47±3.26)岁，孕21～30(26.64±2.75)周，BMI 25～28(26.72±3.17)kg/m2。IMNT组孕妇年龄36～41(38.26±2.47)岁，孕22～29(25.63±2.28)周，BMI 24～29(27.02±3.46)kg/m2。两组患者年龄、孕周及BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①≥35岁高龄妊娠且符合GDM临床诊断；②我院建档定期产检且分娩者；③纳入本研究前未接受任何针对性治疗者；④未发现其他严重合并症者。排除标准：①<35岁；②不符合GDM诊断；③心、肝、肾等功能严重异常者；④存在先天性疾病或家族遗传史者。

1.3 方法

1.3.1MRDG组 连续监测患者血糖水平1周，根据患者血糖水平给予常规糖尿病饮食指导。于每次产检时根据患者检测的血糖水平给予饮食调整和指导，如血糖水平控制不佳则根据患者实际血糖情况选择合适的胰岛素进行药物干预。

1.3.2IMNT组 ①资料采集：对入组所有AGDM患者基本信息进行采集建档，调查患者日常生活及饮食习惯，并将资料交由专业营养师，根据患者基本状况、家族遗传史和生活饮食习惯分析患者存在的现有的危险因素或隐患，并对患者进行系统的糖尿病饮食健康教育，告知患者及家属食物交换份(food exchange list，FEL)和血糖生成指数(glycemic index，GI)的概念，指导患者采用FEL和GI进行食物互换、控制全天总热量和食物的选择与搭配。②个体化医学营养方案：仔细分析孕妇近1月来体重变化，分析孕前孕后饮食结构，并以此为依据给予孕妇制定初步的FEL+GI饮食方案，配合运动。③营养治疗内容：原则以碳水化合物为基础，多选择GI值低的食物，少食多餐，总量控制，合理搭配。三大热能营养素的分配比例原则指导：碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%，早午晚3餐分别占1天总能量15%～20%、20%～30%、20%～30%，加餐控制为5%～10%。④运动配合：除明确禁忌者外，其他患者鼓励规律、合理运动，建立良好的作息习惯，原则为：适度有氧运动，忌过度劳累和餐前过度运动。⑤效果评估：营养治疗实施后连续监测患者血糖水平1周，如餐前血糖<5.3 mmol/L或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L或尿酮体阴性且体重增加不超过0.5 kg/w，则营养方案无需进行特殊调整，反之则根据患者实际情况进行合理饮食调整。如饮食方案多次调整后仍达不到预期效果，则选择胰岛素进行干预。

1.4 观察指标

①血糖水平：检测两组患者方案实施后4周、8周和16周的餐后2h血糖(2hPG)水平。②胰岛素使用率：记录两组患者胰岛素使用率。③妊娠结局：记录两组患者妊娠过程中子痫前期(preeclampsia，PCPS)、胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)、巨大儿(overweight fetus，OF)、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、胎儿窘迫(fetal distress，FD)、新生儿低血糖(hypoglycemia of newborn,HN)的发生率。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者干预前后餐后2h血糖水平

两组患者临床干预实施前2hPG水平均较高，且两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预实施后2hPG水平均降低，且实施时间越久2hPG水平越低，差异具有统计学意义(P均<0.05)；IMNT组患者方案实施后8周、16周2hPG水平均低于MRDG组，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者干预实施不同时间后餐后2h血糖水平比较(mmol/L)

2.2 两组患者胰岛素使用率

MRDG组和IMNT组患者孕期胰岛素使用率分别为22%(11/50)和4%(2/50)，差异具有统计学意义(χ2=7.162，P<0.05)。

2.3 两组患者妊娠结局

MRDG组和IMNT组患者子痫前期、胎膜早破、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿低血糖的发生率分别为18%、22%、14%、18%、18%、10%和4%、8%、2%、2%、4%、2%，IMNT组明显低于MRDG组(P均<0.05)，结果见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较[n=50，n(%)]

3 讨 论

近几年来，随着二胎政策放开，高龄孕妇合并妊娠期糖尿病患者大大增加，长期高血糖水平对孕妇各器官功能及胎儿生长发育具有严重的损害，甚者危及母婴生命安全[4]，所以纠正和控制AGDM患者血糖水平是临床治疗重点，也是保证母婴安全的关键[5]。美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program，DPP)的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少50%以上。医学营养主要是根据患者自身营养状况和膳食结构，有针对性的给予评估、管理和指导以达到辅助治疗疾病的作用[6]。本研究发现，经个体化医学营养方案治疗的IMNT组患者接受4周、8周、16周的干预后其餐后2h血糖水平明显低于MRDG组，这直接影响患者妊娠期间胰岛素的应用，结果显示IMNT组胰岛素使用率明显低于MRDG组。此外，本研究中IMNT组妊娠不良结局发生率明显低于MRDG组(P<0.05)。

综上所述，个体化医学营养方案对维持GDM患者血糖水平稳定具有重要的作用，可明显减少妊娠期间胰岛素的使用，降低妊娠不良结局的发生，值得临床应用推广。