清单式管理模式在糖尿病社区管理中的应用*

枣庄市妇幼保健院文化路社区卫生服务中心，山东 枣庄 277100

中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会的调查研究显示，中国的糖尿病患病人口可能已经位居全球之冠[1-2]，糖尿病的防控是社区慢性病防控的主要内容之一，也是难点所在。相对于高血压、慢性支气管炎等其它慢性病，糖尿病患者往往病情复杂、并发症多见，致残率高，防控工作更加严峻[3-4]。我社区卫生服务中心目前已经纳入社区糖尿病患者健康管理的2型糖尿病病人1537名，如何对其进行有效的健康管理，提高治疗效果，降低并发症的发生，改善其生活质量，我社区卫生服务中心进行了不懈的探索和尝试。近年，我社区卫生服务中心采用清单式管理模式和管理工具开展糖尿病的慢病防控工作，效果显著。现汇报如下。

1 对象和方法

1.1对象

2009年至2018年间本社区卫生服务中心所有登记在册的2型糖尿病病人，诊断标准遵照1999年世界卫生组织(WHO)制定的2型糖尿病诊断标准，共计1537名，其中男676名，女861名，年龄37～91岁，平均年龄(68.8±11.2)岁，糖尿病病程1～30年，平均(4.4±2.6)年。所有病人在入选观察研究前均未曾接受过社区卫生服务。

1.2方法

1.2.1本社区卫生服务中心近年采用清单式管理模式和管理工具开展糖尿病的慢病防控工作，具体内容包括：(1)创建社区卫生服务站糖尿病病人基本信息登记表；(2)创建糖尿病病人随访信息登记表；(3)依据社区卫生服务站糖尿病病人基本信息登记表中的街道办、居委会等项目对本社区卫生服务站登记在册的糖尿病病人进行集中管理，在其基础上定期举行糖尿病知识讲座、患者沙龙等；(4)依据社区卫生服务站糖尿病病人基本信息登记表中的部分项目(如知识层次、并发症、伴发病、用药情况、饮食运动情况等)进行分类管理，针对不同的病人提供有针对性的社区卫生服务；(5)依据糖尿病病人随访信息登记表所列的项目对本社区卫生服务站登记在册的糖尿病病人进行系统管理，对其定期随访，长期、动态观察，及时提供诊治意见和帮助；(6)依据糖尿病病人随访信息登记表所列的部分项目(如并发症、低血糖、治疗效果、精神状态、患者用药依从性、患者要求等)进行重点管理，该类病人适当增加随访时间，必要时指派专人负责随访、管理，与医院专科医师开展合作，及时联系，不定期入户随诊等；(7)依据糖尿病病人随访信息登记表所列的项目进行糖尿病全程管理、动态管理，力求在整体上掌握糖尿病病人的发病情况、治疗情况，针对不足修正改进，不断提高综合管理质量。

1.2.2借助于上述清单式管理模式和管理工具，统计本社区服务中心所有登记在册的2型糖尿病病人的糖尿病知识的掌握情况、治疗率、血糖控制情况、并发症防治情况、低血糖发生率、改善生活方式干预的依从性、降糖药物依从性等，掌握本社区以至本市区2型糖尿病病人的发病情况、治疗情况等基本信息，并与接受本社区服务中心服务前的情况以及本地区近年的统计资料进行对比分析。借此探讨社区2型糖尿病防控工作的方式、方法，促进糖尿病防控工作更深更好地开展。

1.2.3采用清单式管理模式和管理工具，针对所有社区卫生服务对象，尤其针对糖尿病病人及其家属，通过举行讲座、观看视频资料、发放宣传手册等，开展糖尿病相关知识的宣传、培训工作。在培训前、培训结束后分别发放调查问卷，综合打分，调查糖尿病知识的掌握情况，统计糖尿病相关知识的知晓率、糖尿病的治疗率。并将不及格者列入重点管理对象，加强宣教，进行重点管理。

1.2.4立足于清单式管理模式和管理工具所登记的信息，参照相关诊疗指南[5-7]，与糖尿病专科医师一起针对具体糖尿病患者制定合理的血糖控制标准，记录接受社区服务前及社区服务后各次随诊的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖情况，依据截至本研究时最后一次糖化血红蛋白及空腹血糖化验结果判定治疗效果，将疗效划分为理想、一般、差三个等级。对比分析社区服务前后的疗效，并与国内或本地区此前公布的相关资料比较，查找问题和不足，不断改进，提高糖尿病防控效果。

1.2.5低血糖或可疑低血糖情况的判定，主要依据患者在调查前1年内是否有过发作性心悸、出汗、头晕等相关症状进行统计。重要的不是确诊率，而是宣传、指导患者面对低血糖或可疑低血糖时需要及时做出的反应和应对措施，预防可能因此导致的身体损害。

1.2.6本研究2型糖尿病治疗措施的依从性包括两方面：降糖药物依从性和改善生活方式干预的依从性。药物依从性的评估采用中文版8条目Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)[8]，改善生活方式干预的依从性则仿照上述问卷重新制定问卷内容，参照实施。

1.3统计学处理

数据采用Excel程序录入，统计采用SPSS18.0软件包处理，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用二样本秩和检验。

2 结 果

2.1本社区2型糖尿病病人诊断情况

遵照1999年世界卫生组织(WHO)制定的2型糖尿病诊断标准，本社区确诊2型糖尿病病人共计1537名，占总服务人口1.7%，远低于本地区此前公布的资料[9]；糖尿病病程1～30年，平均(4.4±2.6)年。其中确诊于2007年以前7人，2008年69人，2009年14人，2010年105人，2011年88人，2012年282人，2013年114人，2014年129人，2015年166人，2016年205人，2017年301人，2018年至今49人；无明确确诊时间8人。诊断人数大致呈逐年提高趋势，分析认为与我市2型糖尿病的患病率逐年提高有关，更与我市社区卫生服务中心的建设密切相关。

2.2本社区2型糖尿病病人年龄段患病情况

见表1。其中60～79岁年龄段最集中，占总发病人数的72.3%，高于国内相关资料[10]。

表1 本社区2型糖尿病病人年龄段患病构成比情况统计

2.3本社区2型糖尿病病人的文化程度

文盲30人、小学384人、中学922人、大专以上201人，分别占比2.0%、25.0%、60.0%、13.1%。与2007年本市2型糖尿病相关资料比较，文化程度明显提高[9](χ2=112.00)。

2.4本社区2型糖尿病病人并发症情况

本社区2型糖尿病病人合并心、脑等大血管病变607人，占39.5%，微血管病变357人，占23.2%，末梢神经病变260例，占16.9%，糖尿病足138人，占9.0%，合并高血压病519例，占33.8%，合并高脂血症598人，占38.9%。与中华医学会糖尿病学分会的调查资料相比差别较大，主要表现为合并心、脑等大血管病变比例高，合并微血管病变、末梢神经病变、糖尿病足的比例低[10]。

2.5本社区2型糖尿病病人糖尿病相关知识知晓率、治疗率、血糖控制情况、低血糖(可疑低血糖)与接受本社区服务中心服务前的比较见表2、表3。本社区2型糖尿病病人接受社区服务后，2型糖尿病的治疗率为93.9%，治疗达标率超过47.2%，较社区服务前明显升高；但低血糖或可疑低血糖的发生率升高。上述数据因没有查到本地区的相关资料，只能与国内近年的统计资料比较。国内最新研究显示，在所有糖尿病患者中，糖尿病的知晓率、治疗率和治疗达标率分别为36.5%、32.2%、49.2%[11]。我社区糖尿病病人治疗率远高于国内调查数据，治疗达标率则相仿。

表2 本社区2型糖尿病病人社区服务前后糖尿病相关知识知晓率等情况[例(%)]

表3 本社区2型糖尿病病人社区服务前后血糖控制情况统计(例)

注：社区卫生服务后与服务前比较，差异有统计学意义(u=15.48，P<0.05)。

2.6本社区2型糖尿病病人接受社区服务前后，降糖药物依从性分别为(5.5±1.8)分、(6.8±1.3)分，社区服务后显著提高(t=22.95，P<0.05)；改善生活方式干预的依从性分别为(5.3±1.4)分、(7.2±1.3)分，社区服务后显著提高(t=38.99，P<0.05)。

3 讨 论

清单式管理，是指针对某项职能范围内的管理活动，分析流程，建立管理台帐，并对流程内容进行细化、量化，形成清单，列出清晰明细的管理内容或控制要点，检查考核按清单执行。清单式管理方便快捷地反应出动态化的痕迹，能追溯到整个管理过程的来龙去脉。本社区卫生服务中心将该管理工具应用于社区卫生服务的糖尿病患者健康管理工作，通过工作方法的规范执行，提高了社区公共卫生人员对糖尿病工作流程的认识度，重视工作细节的执行，创建社区卫生服务站糖尿病病人基本信息登记表、糖尿病病人随访信息登记表，建立糖尿病病人档案，规范长期随访制度。在此基础上开展对本社区卫生服务中心糖尿病病人的集中管理、分类管理、系统管理和重点管理。

统计结果提示，我社区采用清单式管理模式和管理工具开展糖尿病的慢病防控工作，有效提高了糖尿病患者的知晓率、治疗率、血糖控制率，其中糖尿病的知晓率、治疗率远高于国内此前的调查数据；同时，又显著提高了药物治疗和非药物治疗的依从性。实践证明，清单式管理有效地推进了社区糖尿病的慢性病防控工作，提高了糖尿病防控的工作效率和防控质量，尤其在提高糖尿病相关知识的知晓率、治疗率、提高治疗措施的依从性方面效果显著。但在低血糖或可疑低血糖的发生率方面，我社区服务后未见降低反有所升高。分析认为与社区卫生宣教后2型糖尿病患者的知晓率、治疗率升高有关。此前的低血糖发生率低，实际上决定于患者的低知晓率、低治疗率。所以我们认为将低血糖发生率作为社区糖尿病防控工作的评价指标，存在局限性。立足社区对糖尿病进行有效的防控，需要研究制定一套科学、有效的评价体系。

本社区的资料提示，近年本社区2型糖尿病的诊断人数提高幅度很大，且确诊患者多位于60～79岁年龄段，合并心、脑等大血管病变比例高，但似乎2型糖尿病的发病率远低于国内相关数据。分析认为是由于本社区卫生服务还处于起步阶段，目前服务对象更多着眼于中老年以上人群，可能遗漏了相对年轻糖尿病患者的筛查、诊断。这是下一步应该着重加强的工作环节。另外，采用清单式管理对2型糖尿病患者的远期效果如何，能否降低糖尿病并发症的发生率、降低死亡率、改善生活质量等，还有待继续观察总结。