延续护理模式在降低已出院糖尿病足患者再入院率的应用

徐琼

作者单位：310000 武警浙江省总队杭州医院

糖尿病足是糖尿病常见并发症，报道显示＞40%糖尿病患者并发该疾病［1］。该疾病以下肢远端神经异常，周围血管病变相关的足部感染、溃疡、深层组织破坏等为主要表现，持续发展可导致溃疡、截肢，甚至可导致死亡［2］。采用可靠护理方案，使患者掌握科学有效的足部自我护理方案，对提升患者预后有一定价值［3］，而由于该疾病病程长，医疗资源有限，患者常仅于症状急性发病期入院接受治疗及护理，而其他多数时间仅能接受社区、居家护理，因此需要借鉴持续性护理理念开展护理。本研究拟通过非同期对照研究，总结出适合糖尿病足患者的延续性护理方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月至12月于本院接受治疗并出院的82例糖尿病足患者为对照组，以2017年1月至12月的74例同类患者为观察组，开展非同期对照试验，本研究已获得本院伦理委员会批准。对照组中男47例，女35例；年龄33～71岁，平均（42.55±8.14）岁；糖尿病病程3～37年，平均（14.12±3.52）年；文化程度初中以下28例，初中及高中38例，大学16例；Wagner分级［4］1级54例、2级18例、3级10例。观察组中男41例，女33例；年龄32～75岁，平均（41.81±10.53）岁；糖尿病病程4～41年，平均（14.81±3.62）年；文化程度初中以下24例，初中及高中33例，大学17例；Wagner分级1级51例、2级15例、3级8例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）参考国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会相关标准［5］，确诊为糖尿病足，即具备明确的糖尿病史、下肢神经和/或血管病变、足部组织营养障碍；（2）认知功能正常，能够准确理解各量表；（3）随访依从性高；（4）对本研究知情且签署同意书。排除标准：（1）既往精神病史患者；（2）合并肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病者；（3）哺乳及妊娠期妇女。

1.2 方法 以对照组为对象，开展常规护理及随访干预，总结院外护理中的不足，制定针对性的解决方案，将其应用至观察组的延续性护理，具体措施如下：（1）建立链式延续性护理模式：以医院专科护士-社区护士-患者及其家属为轴心，开展链式管理：患者出院后，专科责任护士及时将档案移交至社区卫生服务机构，同时对社区护士进行针对性培训，共同制定适合患者的延续性管理方案，社区护士接收患者后，对其直接开展延续管理，在必要时寻求专科护士的帮助。在此管理模式中，医院专科护士为“金字塔”顶层，负责延续性培训方案、教材的编写辑培训，负责制定面向患者的延续性自我护理教材，负责建立患者信息档案并与社区进行交接，负责与社区护士写作制定延续性管理方案，并在管理期间动态监控社区护士的延续性护理行为，及时进行指正和纠偏，在必要时还需负责直接介入开展面向患者的延续性护理。社区护士参与培训完成考核后，通过宣传手册、光盘、微信群视频资料等方式，将延续性教育手册发放至患者，同时负责专用微信群的构建与管理，对其管辖范围内患者进行护理评估，向医院专科护士评估个案报告，持续完善管理方案，并负责具体落实，当遇到难以解决的问题，则向医院护士发出申请，预约共同干预时间。患者及其家属则主要配合接受延续性护理安排，提供个人基本信息，按约定接受访视，时刻关注微信群等远程干预工具，积极学习糖尿病足相关护理知识。（2）建立个案化延续性护理模式：针对患者实际情况，制定个案化的延续性护理管理模式。首先，建立个人信息档案，除包含患者一般资料、联系方式外，重点记录患者病情评估资料、糖尿病疾病控制进展等专科信息。随后，对患者状态进行专科评估，利用相关的自我管理知识及行为量表等动态评价患者院外护理效果，了解并记录患者足部症状情况、护理行为可靠性等。进而，根据专案评估结果，确定专案管理方向与模式，制定管理方案，将该方案与社区护士及患者交接，使其有效落实。最后，采用即刻回馈及反复反馈方式持续评估管理个案的落实效果与应用价值，及时更新管理个案。

1.3 观察指标 分别于患者出院时、出院12个月时，测评患者糖尿病足部护理知识评分、行为评分，并观察患者病情变化情况。（1）护理知识评分：采用糖尿病患者知识量表测评患者足部护理知识，本量表原版由Speight等［6］设计，中文版［7］由朱伟燕翻译，内容效度为0.923，Cronbach's α总系数为0.909。本资料取其中足部护理维度，共包括6个因子。因子1：患糖尿病后，双脚需要检查是否温暖、变色、感染、胼胝或受伤等，共4个测评项目；因子2：关于足部护理，共5个测评项目；因子3：修建指甲时的建议，共2个测评项目；因子4：足部问题，如水疱、胼胝等将通过谁进行安全治疗，共4个测评项目；因子5：推荐糖尿病患者使用的鞋型，共5个测评项目；因子6：糖尿病患者足部皮肤干燥，有何建议，共4个测评项目。各测评项目均设正确、错误、不知道项，其中正确得1分，错误或不知道得0分。（2）护理行为评分：采用糖尿病行为评价体系量表测评患者足部护理行为，本量表由鲜雪梅［8］设计，重测信度0.906，Cronbach's α总系数为0.816。本研究取其中与足部护理行为有关的4个因子进行测评，分别测评过去30d中，患者有几天检查了自己的脚、检查了鞋中异物、洗了脚、在洗脚后擦干脚趾间隙。各因子均按0d、＜10d、10～15d、16～25d、25～30d分级，并分别赋1～5分。（3）病情变化情况：统计患者出院后1年内糖尿病足恶化再入院情况，再入院时足部溃疡Wanger分级，坏疽截肢情况。其中Wagner评级标准：0级，皮肤完整；1级，浅表溃疡；2级，溃疡深及肌腱、骨或关节；3级，深部溃疡，且存在脓肿或骨髓炎；4级，部分足部坏疽；5级，全足坏疽。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本和配对样本t检验，计数资料计算构成比，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组延续性护理前后糖尿病足护理知识评分比较 见表1。

表1 两组延续性护理前后糖尿病足护理知识评分比较［分，（x±s）］

2.2 两组延续性护理前后糖尿病足护理行为评分比较 见表2。

表2 两组延续性护理前后糖尿病足护理行为评分比较［分，（x±s）］

2.3 两组再入院情况比较 观察组出院后1年内共3例患者因糖尿病足恶化再次入院，再入院时Wagner分级分别为3级、3级、4级，1例患者出现足部坏疽，未予截肢。对照组出院后1年内12例患者因糖尿病足恶化再次入院，再入院时Wagner分级3级4例、4级6例、5级2例，8例患者出现足部坏疽，其中2例截肢治疗。观察组再入院、坏疽率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组再入院情况比较［n（%）］

3 讨论

糖尿病足病程较长，患者需要接受持续的院外护理干预，维持良好的护理行为，要求医院护士对患者进行全程覆盖的延续性护理［9］，但受医疗资源的限制，目前难以满足此要求。本资料通过建立医院护士-社区护士-患者及家属的护理链，并对各患者制定个案管理档案，有助于提升延续性护理模式在国内的适用价值，观察组在延续性护理中应用上述措施，干预1年后患者糖尿病足护理知识及行为评分明显高于对照组，且干预1年内因糖尿病足病情恶化再入院率明显更少，均提示该护理模式有一定应用价值。

观察组开展延续性护理期间，积极调动社区卫生服务中心力量，对补充医院护士力量不足有重要作用。在传统护理中，院方能够为患者提供有效的院内护理，但院外护理期间，院方仅能通过定期电话随访、家庭访视等方案对患者进行有限的指导。为弥补医院护理与家庭自护之间的断层，观察组充分调动社区力量，不仅将医院专科护士从直接面对患者的冗杂工作中解放出来，使其能够集中力量进行社区护士的培训、延续性护理管理内容的制定，同时还能提升社区护士能力，使其更好地利用自身岗位便利，向患者提供可靠的健康教育与护理管理。观察组在调用社区力量的同时，进一步对患者开展个案管理，有助于提升护理措施的针对性。该护理模式严谨，通过建档、评估、计划、落实、再评估、改进的戴明循环式护理模式，能够使患者持续接受最适合自身的延续性护理内容。管理个案能够在医院及社区护士、患者及家属间无阻碍流动，借助微信等实时通讯工具，该管理个案能够及时修正升级、循环改进。

综上所述，将医院护士-社区护士-患者及家属护理链和个案管理模式有机结合，能够有效提升患者对疾病的认知，使其主动执行健康行为，有助于最终减少患者足部症状再发率，避免坏疽及截肢，从而提升糖尿病足患者预后。但本研究随访时间尚短，加之受研究设计、护理资源等因素影响，未能开展前瞻性随机对照研究，故研究结果可能存在一定的偏倚，仍需后续研究补充。同时，延续性护理理念仍重点强调了对患者的院外护理，因此具体护理方案仍需持续改进，本研究仅能证实医院护士-社区护士-患者及家属护理链和个案护理方案的应用价值，其它护理方案的应用价值仍需探讨。