大隐静脉曲张静脉腔内激光术与剥脱术疗效比较

刘文 周俊 吴晓俊 赵凤庆 闵捷

下肢静脉曲张是血管外科常见病，多见于中老年男性或长时间站立者，主要症状表现为站立位时疲劳无力、腿部酸胀，病情严重者曲张静脉团分布整个小腿，足踝部出现皮肤溃疡，对正常生活和工作造成不良影响，其发病率随年龄增长而逐渐增加［1］。手术为目前治疗本疾病最有效的手段，但在手术方式选择上尚未形成统一定论。传统的大隐静脉高位结扎+曲张浅静脉抽剥术是其治疗的有效方法，但此种手术方式出血较多、造成的创伤较大。随着医疗技术的发展，静脉腔内激光治疗术是一种治疗下肢静脉曲张的微创方法，其出血少、创伤小、安全简单等优势越来越得到更多医患人员的认可。本文比较静脉腔内激光治疗术与大隐静脉剥脱术，观察两种手术方式对下肢静脉曲张治疗的安全性与有效性，为下肢静脉曲张手术方式选择提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究经患者知情同意、医院伦理委员会批准。选取自2016 年1月至2017年9月在本院接受手术治疗的下肢静脉曲张患者100例，以便利抽样法分为静脉腔内激光治疗术组（激光组）和大隐静脉剥脱术组（剥脱组），每组各50例。入选标准：（1）患者诊断为单侧下肢大隐静脉曲张，无溃疡形成；（2）彩色多普勒超声检查，明确深静脉通畅；（3）术前评估身体一般状况较好，能够耐受手术，无合并心肺功能障碍，无合并恶性肿瘤等；（4）能充分了解静脉腔内激光治疗术与大隐静脉剥脱术，理解及愿意承担手术的潜在并发症及其他风险；（5）能够理解并同意该临床研究，接受术后3个月门诊随访。激光组患者中男女比例35：15，平均年龄（57.25±5.35）岁，平均病程（10.56±4.92）年，合并贫血3例，合并糖尿病8例。剥脱组患者中男女比例38：12，平均年龄（58.83±6.90）岁，平均病程（10.33±5.27）年，合并贫血2例，合并糖尿病5例。两组患者均心肺功能良好，无恶性肿瘤、脑血管意外合并症。两组患者术前基础资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 观察指标 收集患者术前、住院期间、术后3个月门诊随访的临床资料，其中，术前收集入组患者的年龄、性别、病史、合并症等信息；收集手术时间、术中出血量、切口长度；观察术后发热、疼痛、麻木、皮下瘀血、切口感染、住院时间等指标；门诊随访观察术后复发、下肢肿胀、疼痛、麻木感等指标数据。

1.3 术后复发判断标准 站立后患肢出现凸起皮肤的曲张浅静脉，平卧后缩小；静脉性溃疡；B超发现治疗后的浅静脉有活动性血流，包括大隐主干静脉未闭合或大隐静脉主干以外的浅静脉曲张（包括治疗过和未治疗过的部位）。

1.4 手术方式 静脉腔内激光术：仪器选用英国DIOMED公司提供的激光治疗仪，波长810mm。术前标记曲张静脉，蛛网膜下腔阻滞麻醉，常规高位结扎大隐静脉主干及分支，内踝大隐静脉起始部作为穿刺点置入导管和激光光纤，并将其推至高位结扎处，大隐静脉上段设定激光发射功率为15W进行凝闭，脉冲和间隔均为1s，发射激光和后撤光纤速度为0.5cm/s。中、下段的其余曲张浅静脉设定功率12W，发射激光和后撤光纤速度为1.0cm/s。以套管针对小腿区直径＜5cm的迂曲静脉团进行分点穿刺后用光纤激光灼烧。弹力绷带加压包扎，以能够触及足背动脉搏动为宜。大隐静脉剥脱术：采用本院血管外科改进的大隐静脉高位结扎抽剥及小腿曲张静脉点状剥脱［2］，高位结扎大隐静脉主干及分支操作同静脉腔内激光组，由大隐静脉主干向远心端插入剥脱器至踝部，全程剥脱大隐静脉，小腿处曲张浅静脉作点式小切口，长约0.5cm，用输精管钳将大隐静脉分支拉出、切断，近端血管钳加紧后用糅合力将其拉出，远端再依次重复前一步骤，直至小腿部大隐静脉和曲张小隐静脉全部抽出。切口及静脉行径处加压纱布及棉垫，弹力绷带加压包扎，以能够触及足背动脉搏动为宜。静脉腔内激光治疗术和大隐静脉剥脱术两组患者均嘱卧床休息，患肢抬高，患肢足背背屈主动活动，均于术后2d拆除弹力绷带，改穿戴弹力袜，并下床活动。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较 见表1。

表1 两组患者术中情况比较（x±s）

2.2 两组患者手术后相关情况比较 静脉腔内激光术组术后轻度疼痛15例，术后3d内给予口服非甾体类止痛药物镇痛治疗8例，无重度疼痛病例。大隐静脉剥脱术组术后轻度疼痛18例，术后3d内口服非甾体类止痛药物镇痛治疗10例，无重度疼痛病例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后相关指标比较（n）

2.3 两组患者术后并发症和有效性比较 两组患者术后3个月接受1次门诊随访观察手术后静脉曲张复发情况，其中静脉腔内激光治疗术组门诊随访48例，其中失访1例，1例电话被告知无下肢肿胀、疼痛等不适。大隐静脉剥脱术组随访46例，失访4例。见表3。

表3 门诊随访资料比较（n）

3 讨论

大隐静脉曲张以大隐静脉高位结扎抽剥术＋曲张静脉剥脱术为主，尽管其疗效确切，但患者手术时间较长、术中出血较多、切口较多。本院血管外科改进的大隐静脉抽剥及点状剥脱术相关研究资料显示［2］，虽然手术切口近似微创，但仍需多次切开皮肤，对数量较多的小腿曲张静脉，操作时出血较多，尤其抽剥时静脉腔内残留较多积血。随着设备和技术日益成熟，微创手术的发展也为下肢静脉曲张的治疗提供了更多的选择，静脉腔内激光治疗术的原理在于采用光导纤维于静脉内发射红外线激光，通过光热作用，使激光转换为热能，加热静脉腔内血液产生高温蒸汽，引起血管腔内皮细胞及血管内膜热凝损伤，导致血管壁蛋白质变性，促进血管壁纤维化和血管壁收缩，静脉内壁结构被破坏，同时静脉腔内形成血栓。静脉腔内激光治疗术可在直视状态下观察光纤位置，避免损伤周围组织结构，减少术后皮下瘀血和小腿皮下隐神经损伤发生率；在大隐静脉高位结扎后行激光闭合治疗可避免对股静脉的损伤，从而避免深静脉血栓形成［3］；因此，激光治疗下肢静脉曲张具有创伤小、恢复快、安全、有效、美观、住院时间短等特点。

本资料从手术的安全性、有效性方面比较两种手术疗效。手术安全性方面，从患者手术时间、术中出血量、术后疼痛、切口感染等方面进行比较；静脉腔内激光术组手术时间、术中出血量、切口长度明显优于大隐静脉剥脱术，原因在于大隐静脉高位结扎剥脱术术中切口多，需广泛剥离血管，造成血管腔破裂出血，导致出血量增多，本院血管外科即便改进抽剥方式，出血量仍较多；而静脉腔内激光术采用静脉穿刺置入导丝的方法，手术切口小，术中几乎无出血量，针对曲张静脉属支多的患者更能显示该方法的优势；其次静脉腔内激光术利用激光的热效应达到永久闭锁静脉管腔的作用，从而减少术中出血量。术后疼痛方面，静脉腔内激光术组发生术后疼痛15例，其中需要口服非甾体类止痛药物治疗的8例；而大隐静脉剥脱术组发生术后疼痛18例，其中需要口服非甾体类止痛药物治疗10例，由于切口较多，大隐静脉剥脱术组疼痛较重。静脉腔内激光术组由于术中无需多次切开皮肤及广泛剥离迂曲的血管团，术中损伤隐神经的几率下降，在术后局部麻木感、局部皮下瘀血方面显著好于大隐静脉剥脱术组。无论是静脉腔内激光治疗术组还是大隐静脉剥脱术组，两种手术方式均涉及在股静脉对大隐静脉进行处理，或凝闭，或抽剥，只是手术原理不同，对人体来说，均是创伤性手术，必然导致炎症反应，作者实践观察两组在术后发热、切口感染方面比较并无明显差异，说明两组手术方式对人体的创伤存在一定的相似度。两组在住院天数上有可比性，可能与静脉腔内激光治疗术组更少的切口数、更少的局部麻木感及良好的主观感受有关。3个月后门诊随访，两组均有一定的并发症，分别表现为下肢轻微疼痛、肿胀和局部麻木感，虽然两组间比较无统计学意义，但静脉腔内激光治疗术组在这些方面并发症更少，更符合微创的治疗要求。

静脉腔内激光术组术后3个月随访，有2例患者静脉曲张复发，表现为患肢曲张浅静脉1例，B超发现浅静脉有活动性血流1例。大隐静脉剥脱术组1例患者静脉曲张复发，表现为患肢曲张浅静脉，分析原因可能与术前未检测髂静脉受压情况、术后未坚持穿着弹力袜、术后久站有关［4-5］。