非酒精性脂肪肝病患者对健康行为干预的依从性及影响因素分析

童霄娟 翟栋 谢益文 蒋正浩 李琰华 陈瑜

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是和肥胖、高脂血症以及胰岛素抵抗等代谢综合征相关的疾病谱［1］，包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪肝炎（NASH）及相关的肝硬化［2］。随着人们生活水平的提高，膳食结构、生活方式的改变，非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升，已经成为威胁居民健康的第二大肝病，并且呈现年轻化趋势［3］。非酒精性脂肪肝增加了高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的发病率和死亡风险［4］。目前对于非酒精性的治疗方法主要包括饮食运动干预、药物治疗及手术，而生活方式干预是NAFLD治疗和管理的基石［5-6］。本资料通过病例对照研究、回归分析健康行为干预的依从性及影响因素，探索影响生活行为干预的关键环节及促进因素，从而为构建合理有效的NAFLD干预模式奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入自2014年1月至2015年6月在浙江中医药大学附属第二医院体检中心及脂肪肝门诊通过B超确诊的非酒精性脂肪肝患者100例，其中男68例，女32例；年龄23～74岁，平均（42.34±13.00）岁。纳入标准：（1）年龄18～75岁，男女不限；（2）体重指数（BMI）24～30kg/m2；（3）根据非酒精性脂肪肝诊疗指南（2010年修订版），符合NAFLD的诊断标准；（4）患者知情同意，自愿接受本调查与研究。排除标准：（1）疑有肝癌、病毒性肝炎、药物性集自身免疫性肝病等导致脂肪肝的疾病。（2）谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高。（3）严重的心脏、肝、肾等重要脏器疾病。（4）使用降酶药、降脂药、减肥药及其他药物的患者。（5）孕妇，哺乳期、有精神疾病及资料不全者。

1.2 方法（1）观察指标：收集患者的基本信息包括：年龄、性别、既往史、职业、文化水平、婚姻状况、收入情况、心理状况、病程等资料并加以分析。临床信息包括：体重、体重指数、腰围、腰臀比、空腹血糖（FBS）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肝脏B超等情况，采集患者血液，采用全自动生化分析仪检测各项指标。（2）健康行为干预方法及依从性的评估： 健康教育：对入选患者进行脂肪肝相关知识的健康教育。医院每季度举行一次脂肪肝的健康讲座，加深患者对脂肪肝基本知识的理解。饮食指导：饮食干预以合理控制热量的摄入为原则。三大营养物质的合理分配：高蛋白、低脂肪、适量糖类。蛋白质占总热量的15%～20%，1.0～1.5g/（kg·d），小 儿2～4g/（kg·d），其中＞1/3为动物蛋白。脂肪占总热量的20%～25%以下，0.4～0.8g/（kg·d），包括食物中所含脂肪及烹调油；糖类占总热量的50%～60%，200～350g/d左右。运动指导：运动≥2次/周。一般以运动时间20～30min/次为佳，达到靶心率（170-年龄）。活动方式主要为有氧运动包括：快走、慢跑、骑自行车、爬山、 游泳、健美操、交际舞、打羽毛球、网球、跳绳等。（4）健康行为干预的依从性：患者的行为符合健康工作者所推荐的饮食和运动标准及脂肪肝知识学习程度。评估标准：坚持控制饮食、运动天数＜ 总随访天数的50%为依从性差组；＞51%为依从性好组。

1.3 随访 在患者接受干预后满3个月由培训过的医务工作者对非酒精性脂肪肝患者进行门诊、电话随访，记录相关临床指标信息。随访满半年后再次随访并登记信息、填写调查问卷。

1.4 统计学分析 采用SPSS17. 0统计软件。计数资料采用χ2分布进行统计描述，并采用非参数检验进行分析；计量资料采用方差分析，依从性的影响因素分析采用多因素的Logistics回归分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预半年后，最终78例NAFLD患者（78.0%）完成了为期6个月的随访。根据干预依从性的评估标准，其中依从性好组23例（29.5%），依从性差组55例（70.5%）。

2.1 两组患者身体指标、代谢指标比较 干预满半年后依从性好组的体重、体重指数、腰围、TG、TC、LDL与依从性差组相比均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者身体和代谢指标比较（x±s）

2.2 两组患者脂肪肝转归情况比较 干预半年后，依从性好组23例NAFLD患者有10例（43.47%）转为正常，依从性差组8例（14.54%）转归为正常。两组患者不同程度肝脏脂肪转归频率差异具有统计学意义（χ2=9.897，P＜0.05），见表2。

表2 干预半年后不同依从性患者的脂肪肝转归情况比较［n（%）］

2.3 患者依从性影响单因素分析 两组患者健康干预依从性影响因素的单因素分析发现：年龄、BMI、工作状态、脂肪肝相关知识的知晓率和脂肪肝的严重程度为NAFLD患者依从性的影响因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 患者依从性影响多因素分析 以NAFLD患者的依从性（0=依从性好，1=依从性差）为因变量，健康干预依从性影响因素为自变量，经多因素logistic回归分析显示：年龄（OR=0.931）和脂肪肝的分级程度（OR=0.324）与NAFLD患者的依从性独立相关，可能为NAFLD患者依从性的影响因素。

3 讨论

NAFLD是我国的第二大肝病，是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢相关性疾病，NAFLD的发病机制尚不明确，胰岛素抵抗、氧化应激增强、脂质过氧化和内脏脂肪含量均参与了NAFLD的发病过程。NAFLD可以进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌，而NASH是疾病发展的关键环节，因此改善NAFLD及NASH状态具有重要意义。但是目前对于非酒精性脂肪肝尚缺乏特效药。研究发现饮食、运动、减轻体重能降低肝脏脂肪含量，改善肝酶水平，并且推荐通过饮食（摄入＜500kcal/d）联合运动（3～5d/周，30～60min/次）为最佳方式［7］。因此NAFLD的治疗重点是改变生活方式。本资料结果显示，健康干预依从性好组体重、体重指数、腰围、TG、TC、LDL改善明显优于依从性差组；而FBS、HDL两组差异不明显。在脂肪肝转归方面，依从性好组43.47%转为正常，依从性差组14.54%转归为正常。提示健康行为干预具有改善代谢综合征和降低肝脏脂肪含量的作用。这主要是因为健康饮食、适宜强度的有氧运动能增加能量的消耗，使血中游离脂肪酸（FFA）含量减少，增加胰岛素的敏感性和改善氧化应激反应，降低肝酶水平，改善脂肪肝的炎症程度。

但是NAFLD患者对于改变生活方式的依从性却不理想。本资料对100例NAFLD患者进行健康行为干预，随访半年后的依从率为78%，相当多的患者因为各种原因未能完成随访。因此研究依从性的影响因素，针对相关因素采取有效措施至关重要。

研究结果显示，年龄、BMI、工作状态、脂肪肝相关知识的知晓率和脂肪肝的严重程度为NAFLD患者依从性的影响因素。经多因素logistics回归分析发现年龄和脂肪肝的严重程度是依从性的独立影响因素。依从性好的原因可能为：（1）年龄较大、退休后的NAFLD患者生活的重心会转移到自身健康上，更注重养身，也有更多的时间锻炼身体，因此依从性越好。（2）依从性与体重指数、脂肪肝的严重相关，体重指数越高、疾病程度越重患者依从性越好。肥胖不仅会继发高脂血症、2型糖尿病等代谢相关性疾病，加重心血管系统事件的发生，同时也影响外表。脂肪肝严重的患者有相关的临床症状：如腹胀、恶心、黄疸等，日常生活受影响，因此依从性更高。（3）有脂肪肝相关知识的患者，对疾病有较为深刻的认识，知晓疾病的发展过程，因此有较高的随访率。

综上所述，影响NAFLD患者依从性的主要因素为年龄、BMI、工作状态、脂肪肝相关知识的知晓率和脂肪肝的严重程度。因此需要提高患者脂肪肝相关知识的认知、加强与患者及其家属的联系，提高患者自我管理能力，制定个性化的饮食、运动方案和随访策略，共同监督，培养健康的生活方式。本研究纳入的样本量较小，随访时间也较短，使样本的代表性存在较多问题。因此进一步扩大样本量、改进随访策略将有助于更全面的评估非酒精性脂肪肝患者依从性的影响因素。