磁共振T1增强扫描对复杂性肛瘘诊断及分型的价值

夏瑞可，苏缪广，严志汉

（1.温州医科大学附属第三医院 放射科，浙江 温州 325200；2.平阳县人民医院 放射科，浙江 温州 325400；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 放射科，浙江 温州 325027）

肛瘘是发生在肛管直肠周边的一种常见的外科疾病，是连接肛管或直肠到肛门周围皮肤的不正常管道，其壁主要由炎性肉芽组织及纤维组织组成。肛瘘的发生率约1/1 000，成年男性多发，以30～50岁多见[1]，可能与男性皮脂腺分泌旺盛有关系。肛瘘中，5%～15%为复杂性肛瘘[2]。复杂性肛瘘是由多个内外口、多条瘘管或支管组成。肛瘘无法自愈，手术是目前的主要治疗方法，但易复发，尤其是复杂性肛瘘，术中遗漏瘘管、支管及隐匿性脓肿是其复发的主要原因[3]。为避免肛瘘的复发，术前准确显示或判断肛瘘的内口、主瘘管及支管对外科处理极其重要。本研究通过MRT1增强扫描与常规MR检查序列的比较，探讨T1增强序列对复杂性肛瘘内口、主瘘管及支管的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2018年1月在温州医科大学附属第三医院和平阳县人民医院住院并经手术、术中探查证实为复杂性肛瘘患者43例，其中男39例，女4例，年龄17～77（41.2±12.4）岁。纳入标准：①有详细的手术及探查记录，有多个内外口、多个瘘管或支管，且证实为复杂性肛瘘的患者；②行磁共振T1增强和常规序列扫描的患者。排除标准：①既往有肛门、直肠手术史者；②合并其他肛管疾病，如肿瘤、克罗恩病；③不适合做Gd-DTPA对比剂增强的患者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：采用德国Siemens公司Avanto 1.5T超导型MR扫描仪，体部相控阵表面线圈，对直肠肛门区进行MR扫描。检查前不进行肠道准备，肠管内不放置任何物体。患者取仰卧位，足先进，扫描层面平行或垂直肛管长轴。横轴位自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 11 ms）、横轴位、冠状位、矢状位快速自旋回波压脂（TSE FS）T2WI序列（TR 5 250 ms，TE 108 ms）。横轴位Vibe-FS T1WI增强序列（TR 4.33 ms，TE 1.97 ms），对比剂采用Gd-DTPA，注射速率2 mL/s，注射剂量0.2 mmol/kg，总剂量约15 mL；同时行冠状位、矢状位增强扫描。各序列层厚3 mm，层间距3 mm。

1.2.2 图像分析：所有MR图像由2名腹部影像诊断经验丰富的放射科医师在T1WI、T2WI FS、T1WI FS增强序列图像上一起观察肛瘘内口的位置和数量、主瘘管的走行、形态和数量及其与肛门括约肌的关系，是否有支管形成，统一意见后记录其位置及数量。以直径大于10 mm的流体集合为脓肿，而流体填充直径小于10 mm的结构为瘘管[4]。内口定位采用截石位方法。采用Parks分型法[5]进行分型，即括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。以手术结果为金标准，采用配对χ2McNemar检验，两两比较3种检查序列对肛瘘内口、主瘘管、支管的诊断准确率，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验，分别评价T1WI、T2WI FS、T1WI FS增强诊断肛瘘分型与手术结果是否具有一致性，若Kappa≥0.75，说明其一致性较高。

2 结果

2.1 3种MR序列的诊断效能 43例患者经手术共发现67个内口、63个主瘘管及47个支管。T1WI FS增强对内口的诊断准确率较T2WI FS、T1WI都高，差异有统计学意义（P＜0.01）。对主瘘管的准确率，T1WI FS增强与T2WI FS比较差异无统计学意义（P= 0.063），但T1WI FS增强较T1WI高，差异有统计学意义（P＜0.001）。对支管的准确率，T1WI FS增强与T2WI FS比较差异无统计学意义（P=0.500），但T1WI FS增强较T1WI准确率高，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

2.2 T1WI FS增强与常规序列对肛瘘分型与手术诊断的一致性分析 43 例患者术后证实括约肌间型22例，经括约肌型15例，括约肌上型3例，括约肌外型3例。T1WI FS增强诊断括约肌间型20例，经括约肌型15例，括约肌上型4例，括约肌外型4例，Kappa=0.926，提示与手术结果一致性高。T2WI FS诊断括约肌间型16例，经括约肌型18例，括约肌上型4例，括约肌外型3例，有2例无法判断，Kappa=0.786。T1WI诊断括约肌间型10例，经括约肌型11例，括约肌上型2例，括约肌外型2例，有18例无法判断，主要是由于瘘管与括约肌都呈低信号，瘘管与括约肌关系分辨不清，Kappa=0.467，一致性较低。见表2。

表1 T1WI、T2WI FS、T1WI FS增强序列显示内口、主瘘管、支管情况[例（%）]

2.3 肛瘘的MR特征 在T1WI上，内口、主瘘管、支管呈等或低信号，边界欠清，部分病例的主瘘管与支管在脂肪高信号衬托下显示较清楚。在T2WI FS上，内口显示为点状或类圆形液性高信号，主瘘管及支管呈管状、条索状高信号影，部分瘘管可呈马蹄状，部分瘘管周边渗出可呈高信号，边界不清。在T1WI FS增强，内口呈类圆形强化高信号影，瘘管及支管呈轨道状、条索状明显强化，周边渗出不强化。本组中有9个内口在T2WI FS上显示不清而在T1WI FS增强上表现为明显高信号强化影，有5个主瘘管、2个支管在T2WI FS上显示不清，而在T1WI FS增强则能清楚显示（见图1-2）。

表2 43例肛瘘分型T1WI FS增强、常规序列表现与手术一致性分析（例）

3 讨论

自1996年SPENCER等[6]报道MR评估肛瘘有较高的诊断准确性后，MR现已广泛应用于肛瘘的诊断和术前分型，术前准确显示肛瘘的瘘口、主瘘管及支管对肛瘘准确选择手术方式及减少术后复发具有指导价值。由于T2WI FS对液体信号的高敏感性，T2WI FS序列已常规应用于肛瘘的诊断[7]，对于含脓液内口、主管及支管能较好地显示，本研究中T2WI FS序列对内口、主瘘管、支管的准确率分别为77.61%、87.30%、85.11%，与手术结果对照具有较高的准确性。平扫横轴位T1WI的内口表现为低信号，对于在肛管肌肉中的内口的准确率低，本研究的准确性仅为14.93%；对于走行于直肠周围脂肪间隙内较宽的主瘘管可以在高信号背景中显示低信号的瘘管，本组研究的准确率为53.97%。T1WI FS增强对肛瘘诊断的作用，国内外学者的研究结果存在着一定的差异，BAIK等[3]和HORI等[8]认为虽然T1WI FS增强对瘘管能更直观地显示，但在诊断的准确性上与T2WI FS无明显差异。MORRIS等[9]则认为T1WI FS增强不是必需的，但T1WI FS增强对于一些术后的病例最有价值，尤其是担心有活动病变残留时。李翔等[10]的研究结果表明T1WI FS增强与T2WI FS在诊断肛瘘内口与瘘管的效能差别均有统计学意义。 CAVUSOGLU等[11]的研究发现在T2WI FS序列联合TIWI FS增强后，与T2WI FS序列比较，在评价马蹄形瘘及支管未见明显差异；然而，在评估内口时，在T2WI FS序列联合T1WI FS增强序列后，与T2WI FS序列比较效果更好，其差异具有统计学意义，与本研究结果基本一致。本组中，T1WI FS增强与T2WI FS序列对主瘘管与支管的准确率均较高，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；而在内口准确率方面，T2WI FS虽然也达到77.61%，但还是逊色于T1WI FS增强的91.04%，且差异有统计学意义（P=0.004）。在Parks分型上，T1WI FS增强与手术结果具有较高的一致性（Kappa=0.926），与文献报道（Kappa=0.935）[12]相当。

图1 49岁男性经括约肌型肛瘘患者磁共振图像

图2 77岁男性括约肌间型瘘肛患者磁共振图像

迄今，MR增强T1WI被认为是对瘘管进行结构和病理描述的最佳方法[3]，本组增强T1WI对肛瘘的准确率高，对肛瘘分型的一致性也高，这进一步说明了MR检查做T1WI增强扫描的必要性。肛瘘的瘘管和脓肿壁由丰富的炎性肉芽组织组成，无论是急性富含脓液的瘘管还是慢性少脓液的瘘管，在MR增强后都会有不同程度的强化，与周边的组织有更好的对比。而肛瘘的内口在肛管肌肉及被炎性组织浸润而肿胀的软组织的挤压下往往显示为点状或小圆形，此时，T1WI FS增强在诊断肛瘘的内口上具有明显的优势，更容易区分内口与周边渗出的炎症组织的信号差异，尤其是复杂性肛瘘的多个内口。尽管如此，增强序列也有它的局限性，首先较高的价格在经济上对患者是一种压力，增加增强序列后较长的检查时间也让一部分患者难以忍受，并因此可能出现体位移动而难以获得清晰的对比增强图像。此外，磁共振常规增强所用的含钆对比剂会增加严重肾功能不全患者肾源性系统纤维化发病风险[13]。

当瘘管突破内外括约肌累及周边脂肪组织及皮下疏松结缔组织时会有渗出，导致T2WI FS序列中瘘管、支管与周边渗出不易区分。本研究在主瘘管与支管的准确率上，T1WI FS增强的准确率也高于T2WI FS的准确率，但是无统计学差异，笔者推测与纳入本次研究的肛瘘患者以急性期居多有关。对于急性期患者，主瘘管与支管内含较多发的脓液而显示较宽，仔细观察其走行及上下层面的关系，与周边的渗出还是可以区分，尽管在显示效果上会逊色于T1WI FS增强序列。在本组43例患者中，有近1/3（14例）肛瘘的瘘管有脓肿形成或呈马蹄形瘘，这14例患者肛瘘的内口、外口及支管在这两种序列上的准确率几乎无差别，由于病例数较少，本次研究未对这些有脓肿或马蹄形瘘形成的病例进行单独的统计学研究，需进一步积累资料和总结分析。由于本组病例全部为住院手术确诊的患者，故无真阴性结果，且病例中没有出现假阳性结果，得到的灵敏度与准确率相同。

在以往的文献报道中，扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在显示内口、主管与支管上也有显著的临床价值[11]。DWI能无创性检测组织中自由水的扩散运动能力，如果自由水扩散受限，DWI则呈高信号。肛瘘瘘管中的脓液富含大量的炎性细胞、蛋白复合物等，在DWI上显示为明显高信号。但在本组中，由于是回顾性研究，只有部分病例做了DWI序列，所以不能增加T1WI FS增强与DWI序列的对比，这也是本次研究的不足。

综上所述，T1WI FS增强序列对复杂性肛瘘的内口、外口及支管有很高的诊断准确率，尤其是在内口定位及分型评估中的作用，可与常规MR序列形成互补，有助于手术计划的制定，并可能对手术后减少复发具有很好的指导作用。