游离足第二趾侧方分裂皮瓣修复手指皮肤的护理

王金玲 傅羽红 廖小青 管玉霞

临床上，多个手指背皮肤缺损是手外科治疗的难题之一[1]。2015年12月—2017年3月，我科收治多个手指皮肤缺损患者15例，共34指。均采用了游离足第二趾侧方分裂皮瓣修复，不仅成功的保留了患者手指，最大程度的恢复了手指外观和功能，且不影响足趾的外观和功能，从整体上降低了手术带来的副损伤。分裂皮瓣是应用超级显微外科技术，将一块足趾侧方皮瓣分裂为多块适合创面大小的微型皮瓣，通过吻合直径约0.2～0.4 mm的微血管及感觉神经的方法，修复多个手指指端的创面，使供、受区损伤局限化、最小化，达到精准医疗的目的。本术式能一次性修复多个手指皮肤缺损，不再需要后期的分指、修薄等再次手术操作，而且皮瓣质地好，带感觉神经，能早期进行功能锻炼。此类手术设计巧妙、手术时间长、平均每例患者均游离2.6个移植皮瓣，出现血管危象的风险显著，护理难点多。现将护理体会报到如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例患者34指，男13例，女2例。年龄20～48岁，平均（35.3±1.6）岁。单个手指皮肤缺损4例，2个及以上11例。均伴有不同程度肌腱缺损，指骨或指间关节外露。采用游离足第二趾侧方分裂皮瓣修复手指皮肤缺损，术后均给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗及对症处理，皮瓣全部成活。

1.2 方法

1.2.1 心理支持 急性创伤作为应激源刺激机体可引起生理、心理不同程度的变化，甚至出现情感障碍。如不及时处理，将会影响手术的成功率。本组患者随病程的演变出现的心理问题有：（1）创伤初期急性应激反应引起惊恐或情绪休克[2]。（2）第2次手术前焦虑、情感脆弱，害怕手术不成功。（3）第2次手术创伤加重焦虑症发作[3]。（4）恢复期依赖和失助。针对上述问题，我们采取减弱应激源，加强支持系统，提高化解系统的心理支持，取得明显效果[4]。

针对不同时期的心理问题，给予个体化护理分析。创伤初期出现的应激反应多为积极的保护性反应，是适度的皮质唤醒和情绪唤起。因此患者来院后立即热情接待，积极完善术前准备，给患者以安全感，尽快让患者从应激状态中恢复过来。第1次手术以后我们营造舒适、安静的病房环境，采取有效疼痛护理措施，减少不良心理刺激。通过图片、视频等形式进行2次手术术前宣教，介绍手术方式、术后配合注意事项等。鼓励患者参与其中，降低患者的焦虑。第2次手术后有的患者因为术后不适、活动受限或者对外形不满意等，会对医生、护士产生信任危机，出现抑郁症状。此时要鼓励患者释放不良情绪，倾听患者的诉说，及时满足患者的诉求，和患者建立互相信任的护患关系，让患者面对现实，建立适度的期望值。恢复期功能康复是最重要的问题，患者的自觉性和主动性直接影响功能康复的效果。康复医生主动介入，通过手法训练及物理疗法，帮助患者尽早康复，鼓励患者树立康复信心，积极配合康复治疗，最大限度的恢复手功能。

1.2.2 术前护理 本组病例均为急诊手外伤，都采用延期修复，因此有充分的时间进行术前准备。术前除常规准备外，还应注意：（1）伤口护理。由于患者存在不同程度的皮肤缺损，故一期均给予清创，每天用苯扎溴铵浸泡20 min，并消毒换药，每天1次。防止创面感染。患肢禁止行静脉穿刺。供区：术前3 d指导患者用温水清洗足部皮肤，每天1～2次。修剪指甲时注意切勿损伤足趾周围皮肤，对有足癣者应视为禁忌症。清洗后局部按摩，以改善皮肤及血管状况。（2）戒烟教育。香烟中尼古丁会影响皮肤血运和伤口愈合是不争的事实[5]。吸烟患者至少术前2周至术后2个月之间戒烟。（3）排泄训练。术前1周开始训练患者在床上使用便器，以适应术后床上排泄方式。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 一般护理 术后取平卧位，绝对卧床7～10天，保持患肢略高于心脏水平10°～15°。移植皮瓣区外露，保持皮瓣处于无张力或承受张力最小，使血管松弛以利静脉回流，减轻皮瓣肿胀。患者安置在安静、舒适的单人病房。室温控制在25°左右，避免因外界温度变化使血管痉挛而影响皮瓣血液循环。空气消毒每日2次，控制探视人员，防止交叉感染。

1.2.3.2 镇痛护理 术后皮瓣成活与否的关键是如何防止血管痉挛所引起的一系列并发症。而血管痉挛的发生与疼痛刺激、精神紧张、环境因素等诸多因素相关，特别是剧烈疼痛，可致吻合口血管痉挛及血栓形成[6]。我院实施患者自控镇痛（PCA），配方为舒芬太尼2～3 μg/Kg＋凯纷（氟比洛芬酯）100～150 mg＋托烷司琼5～10 mg＋生理盐水配成总量100 mL；设置为持续输注速率2 mL/h，单次给药剂量0.5 mL，锁定时间15～20 min。患者自控静脉镇痛，达到镇痛效果，疼痛评分＜2分[7]。期间，护士要加强PCA护理，注意妥善固定导管，保持导管通畅。观察药物的作用与副作用，确保镇痛及时，疗效确切、平稳，具有可持续性，减少疼痛而引起的血管危象，提高皮瓣移植成活率。

1.2.3.3 皮瓣的血运观察及护理 严密观察皮瓣血运是术后护理的重点。观察指标有皮瓣的颜色、皮温、肿胀程度、皮肤弹性及毛细血管充盈反应时间等，但游离足第二趾侧方分裂皮瓣在其血管显微结构及手术方法上有其特殊性。该手术平均时长3.5 h、吻合血管技术精细，单个皮瓣吻合血管数量少、吻合管径小等原因，导致术后皮瓣血运重建时间长。患者返回病房的一段时间内移植皮瓣均表现为颜色稍白、张力适中、毛细血管反应不明显，这期间医护人员应当严密观察皮瓣血运及进展情况，同时与家属充分沟通，使其了解该皮瓣的血运重建特性及预后情况，消除其紧张、焦虑情绪。若术后4 h皮瓣还未恢复血供，或指标越来越差，需考虑出现血管危象的可能，应立即报告医生，必要时进行血管探查术。根据此类皮瓣的血供重建特点，要求护士术后6 h内每30 min观察记录1次，术后72 h内每1 h观察记录1次。分裂皮瓣涉及皮瓣小、数量多，增加血运观察难度，要求护士具备丰富的专业知识和高度的责任心。

1.2.3.4 皮瓣血管危象的观察与处理 游离皮瓣移植术后血管危象60%发生在术后24～48 h[8]。动脉危象多发生在术后 1～3 d，动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗、苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力、饱满度下降，毛细血管充盈时间延长，皮瓣创缘不出血。皮瓣静脉危象则表现为皮瓣皮色暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛细血管充盈增快。

皮瓣血循环危象的发生与发展是有时间过程的，绝大部分血循环危象是可以纠正的，关键是及时的发现和判断[9]。发生动脉危象后应立即通知医生，同时解开包扎敷料，解除可能存在的外在压力，排除憋尿，肌注罂粟碱等解除疼痛痉挛、烦躁、恐惧等不利因素。静脉危象可抬高患肢，打开外敷料，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻张力，小切口放血并用肝素棉球在切口湿敷等对症处理。经上述处理后皮瓣血运无改善应立即行手术探查。

1.2.3.5 康复训练 康复训练是创伤患者功能恢复的重要过程，贯穿在患者治疗的全过程。游离足第二趾侧方分裂皮瓣多，恢复病程长，术后2周内，给予被动活动，以免牵拉皮瓣，影响皮瓣血供；2～3周后根据皮瓣愈合情况，遵医嘱可行主动活动，被动按摩，逐渐进行关节的主动活动，循序渐进进行肢体功能的恢复。皮瓣移植后短期内感觉是缺失的，且感觉恢复最先是痛觉，其次是触觉，最后是温觉，温觉恢复大约在1年以上。所以必须向患者说明注意保护好皮瓣，避免烫伤或冻伤。

1.3 观察指标

采用Tamai评分标准评估术后疗效，包含美观（15分）、主观感觉（15分）、测定感觉（15分）、满意度（15分）以及运动（40分）五个指标，共计100分。其中总分达到80分以上视为优；60～80分视为良；60分以下视为差，优良率=（优+良）指数/总指数×100%[10]。

2 结果

经过6～18个月的随访，15例患者皮瓣均存活，患者手指功能恢复均良好，具体优良率如表1所示。

有3指皮瓣出现血管危象，均在护理观察中及时发现并汇报医生，通过对症处理或手术探查后缓解。所有患者对外观恢复满意，色素沉着不明显；患者供区趾甲恢复满意，未出现疼痛，侧方皮瓣供区植皮均存活，未发生破溃现象。

3 讨论

显微外科术后血管危象的预防和及时有效处理是提高成活率的关键。在护理此类皮瓣的注意点：（1）要了解每位患者的手术方案，每个皮瓣的手术设计，以便了解皮瓣的原始供区情况，同时需了解游离皮瓣手术过程中吻合微血管的质量与数量，为皮瓣血运观察做好准备。我们通过医护一体化多媒体交班形式，能让护士更加清楚的了解患者术前情况和术中吻合情况，对术后皮瓣血运观察提供清晰的指导作用[11-12]。（2）注意皮瓣渗血情况。皮瓣移植术后伤口渗血情况较常见，发现敷料潮湿应及时换药。如出现皮瓣明显肿胀，应立即报告医生，如拆除部分伤口的缝合线、充分引流出皮瓣内淤血或皮瓣下积血，避免皮瓣出现静脉危象继而引发动脉危象。（3）防止感染和交叉感染。观察血运前必须进行手卫生，先观察手部，再观察足部。每更换一个次部位都需进行一次手卫生。尤其是渗血较多的皮瓣，应先观察其他部位，再观察渗血较多的皮瓣，以避免感染和交叉感染造成血管危象。（4）并发症的处理。术后因患者个体反应容易出现并发症，应密切观察，及时处理，缓解不良情绪。指导患者增加食物中粗纤维含量，一日三餐主食中粗细粮合理搭配，日饮水量＞1 500 mL。保证水果的摄入，嘱患者每日进食一个火龙果，有较好的通便效果。每天早餐后30 min或在排便前20 min辅以给予腹部按摩。

表1 15例患者恢复情况分析

游离足第二趾侧方分裂皮瓣修复多个手指皮肤缺损在血管显微结构及手术方法上存在其特殊性，手术成功与否，主要取决于术者对皮瓣的合理设计与精细的显微外科技术，同时术后严密的观察和专业的护理，对皮瓣的成活及愈后也起到重要作用。