非静脉曲张导致的上消化道出血内镜下止血失败的原因分析

孙雄，陈范嵘，朱健焕，江凤翔

（上海市同济大学附属普陀区人民医院 消化内科，上海 200060）

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvari- ceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道，包括胰胆管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后吻合口和食管等非静脉曲张性疾病诱发的出血，年发病率50/10 万～150/10 万，死亡率6%～10%。常见原因有：消化道溃疡、急性胃黏膜病变、恒径动脉破裂出血、肿瘤和食管贲门黏膜撕裂综合征等。首选内镜下止血治疗已成为共识，包括表面药物喷洒法、局部药物注射法、热凝治疗法和钛夹止血法等。内镜下治疗具有方便、创伤小、快捷有效和患者接受度高等特点。尽管内镜治疗的技术在不断发展和进步，但仍有一定的止血失败率。笔者就临床中的3 例内镜下止血治疗失败的非静脉曲张导致的消化道出血病例作一些分析，合并一些国内外文献回顾并对其成因进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集上海市同济大学附属普陀区人民医院2014年8月-2017年7月收治的3 例上消化道出血病例为研究对象，年龄43 ～82 岁，平均62 岁；男2 例，女1 例。除1 例43 岁患者外，另2 例患者都合并有其他疾病：1 例有胃癌毕Ⅱ式手术病史，有高血压、冠心病病史，长期口服氯吡格雷（波立维）治疗；1 例有胆囊炎、胆囊结石病史。2 例因呕血、黑便入院。其中，1 例入院后查体：心率108 次/min，血压95/65 mmHg，查血常规为白细胞计数（white blood cell count，WBC）10.5×109/L，红细胞计数（red blood cell count，RBC）2.3×1012/L，血红蛋白49 g/L；心电图（electrocardiogram，ECG）示：窦性心动过速，大便隐血（+），肝肾功能、肿瘤标记物和凝血酶原时间等均正常；胃镜诊断：Dieulafoy 病（贲门恒径动脉出血）。另1 例入院后查体：心率95 次/min，血压90/60 mmHg，查大便隐血（+），肝功能、肾功能及肿瘤标记物正常，凝血酶原时间较正常延迟6 s；内镜诊断：残胃毕Ⅱ式术后吻合口溃疡伴活动性出血。1 例因右上腹胀痛2 周，发热、黄疸入院，入院查体：体温（T） 38.7℃，脉搏（P）120 次/min，血压150/80 mmHg；血常规示：WBC 14.8×109/L，中性粒细胞96%，血红蛋白浓度150 g/L；肝功能示：谷丙转氨酶164 u/L，天门冬氨酸氨基转氨酶69 u/L，直接胆红素102.4μmol/L，C 反应蛋白152 mg/L，凝血功能正常；血淀粉酶60 u/L；CT 提示：胆总管扩张和胆囊炎；诊断：胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎和胆囊炎。给予经内镜逆行胰胆管造影术（retrograde endoscopic cholangiopancreatography，ERCP）+内镜下十 二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy， EST）+经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），减轻胆总管压力，上述症状明显缓解，术后当天患者有呕血，黑便，并出现头晕、乏力等症状，测血压85/70 mmHg；血常规示血红蛋白浓度：97 g/L；内镜诊断：ERCP 术后并发消化道大出血。

1.2 治疗方法

3 例患者经内镜诊断为上消化道出血后，均积极给予输血、补液、止血治疗，同时给以内镜下止血治疗，包括：局部用凝血酶溶液（凝血酶4 000 u+生理盐水40 ml）喷洒止血，局部药物注射法（1 ∶10 000肾上腺素出血部位黏膜下注射），热凝治疗法[热活检钳、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）治疗]，钛夹夹闭止血。其中1 例吻合口溃疡伴活动性出血患者的治疗过程详细如下：距门齿45 cm 见吻合口，吻合口黏膜糜烂溃疡形成，见活动性出血，周边较多血凝块形成，给以反复凝血酶溶液冲洗，清除血凝块，予和谐止血夹封闭创面，观察15 min，未见活动性出血后，退镜，输入、输出攀通畅未见明显异常（附图A 和B）。回病房予输血，对症处理后次日仍有呕血黑便，再次内镜检查见：胃内见较多新鲜血液，钛夹根部渗血明显，再次给以生理盐水+去甲肾上腺素冲洗，热活检钳治疗，钛夹夹闭出血部位，未见出血，退镜（附图C）。晚上患者再次出血，请普外科会诊后建议内镜下定位腹腔镜手术（附图 D 和E）。

附图 患者入院后胃镜检查结果Attached fig.Gastroscopic results of hospitalized patients

2 结果

3 例患者均进行积极的内科输液、止血药物治疗+内镜下止血治疗，疗效欠佳，最后请外科会诊后行手术治疗均取得良好效果。转外科后，腹腔镜下手术止血时间为40 ～60 min，平均住院5 d，均无并发症发生，出院后随访未见复发出血。

3 讨论

Dieulafoy 病在临床中十分少见，仅占上消化道出血病因的0.28%，其好发于胃小弯侧，大约75.00%的病变发生于贲门食管连接部分的6 cm 以内，其次为十二指肠和食管[1]。先天血管畸形是本病的解剖学基础，黏膜下恒径动脉显露及其表面黏膜的糜烂是发病的常见诱因。临床表现是起病迅速、反复发作大量呕血。由于是动脉破裂出血，出血量大，常伴失血性休克，而无明显上腹疼痛等症状，如不及时抢救，病死率非常高。目前，内镜不仅是诊断Dieulafoy 病的主要手段，而且取代手术治疗成为该病的首选治疗方法，内镜下注射治疗+止血夹治疗在90.00%的患者中取得良好的效果[2]。但少数患者因多种因素导致止血失败时，应及时手术治疗。本研究中，1 例患者止血失败可能与患者出血迅速、出血量较大，导致胃内有较多血凝块和止血盲目相关。内镜治疗失败时，在胃镜协助和钛夹定位下行胃楔形切除术或近端胃大部切除术是有效的治疗方法[3]。

1 名老年胃毕Ⅱ式术后患者出现吻合口溃疡伴出血，多次内镜下止血均不能有效止血。吻合口溃疡与多种因素相关，比如：胃切除不足、胃黏膜留置过多和迷走神经离断不全，均可使胃酸分泌多而导致溃疡发生。吻合口溃疡出血的内镜下治疗参考方法有：药物注射、金属夹、氩离子凝固、喷洒和电凝等，但再出血率仍达10.00%～30.00%[4]。此患者年龄偏大，有高血压、冠心病病史，长期口服氯吡格雷，出血后查凝血酶原时间较正常延迟6 s，导致其血管条件及凝血功能不佳。动脉硬化可引起胃黏膜血流量减少，胃黏膜表面充血水肿，另外反复或大量出血时凝血因子消耗，也可以使凝血酶原时间延长。患者长期服用抗凝药物，抗凝药物抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障，加重溃疡的形成，这些均是消化性溃疡出血的重要诱因[5]。国内研究[6]表明，对年龄较大、凝血酶原时间延长的非静脉曲张性上消化道出血患者，进行首次内镜下止血失败的危险性较高，可能需要进一步介入治疗或外科手术治疗，而且吻合口黏膜充血水肿，出血后质地变脆，增加了止血夹止血的难度，导致内镜治疗多次失败。

1 例急性梗阻性化脓性胆管炎患者发生ECRP 术后出血，行ERCP+EST+取石治疗是符合诊疗规范的，ERCP 术后出血是常见的并发症之一。EST 并发出血原因较多，如：解剖变异、操作技术原因、机械损伤和凝血功能障碍等[7]。本例患者出血原因可能为：①十二指肠后动脉分支约85.00%高于十二指肠乳头开口3 cm 以上，15.00%在乳头开口上1 cm 左右，本例在术中切开乳头括约肌时，可能损伤了十二指肠后壁小动脉；②患者有胆道炎症，故局部黏膜充血水肿，血供丰富，切开时易造成出血。治疗EST 并发出血主要包括止血药使用、抑酸和补液等，如效果差，及时内镜下止血（如止血夹使用）。本例患者内镜止血失败的原因可能有：①该位置操作困难，止血夹未能置放在适当位置；②十二指肠乳头部空间小，夹子可能因肠道蠕动脱落引起再出血；③胆管炎导致黏膜组织水肿，炎症引起出血倾向。笔者认为，对于急性胆管炎患者中，行急诊ERCP 应避免大切口，亦可先留置鼻胆管引流，待病情平稳后再行切开取石，如需切开，可常规留置止血夹预防出血。国内龚彪等[8]研究表明，预防性使用止血夹夹闭此区域，显示止血夹组患者EST 后出血率明显低于常规药物组，所以预防性使用止血夹，尤其是高危患者，可能有一定的预防作用。

综上所述，内镜下止血是治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的安全有效的手段，但也有部分患者疗效欠佳，临床医生应结合实际情况，对于年龄大、出血量大而迅速、凝血功能差和多次内科保守治疗+内镜止血无效的患者，应及时改变思路，也许手术能最后挽救生命。